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1、脓疱性细菌疹和坏死性筋膜炎的诊治常规一、脓疱性细菌疹脓疱性细菌疹是机体对细菌性感染病灶所引起的一种机体过敏反应疹，表现为掌跖对称性、成群水疱和脓疱。本病常发于中年人。【主诉】患者常有双手脓疱，并伴有瘙痒。【临床特点】1 .临床症状(1)基本皮损是脓疱，开始可为水疱，很快变为脓疱，常能看见脓疱和出血点相间存在，皮损多时可互相融合呈蜂窝状外观。皮损对称发生，通常从掌跖的中央部位开始，逐渐扩展到整个掌跖部，指(趾)噗很少累及。(2)在发病早期，其鳞屑呈黏着性、粗大和干燥，常有严重的瘙痒、肿胀、疼痛。2 .误诊分析(1)连续性肢端皮炎：发生于轻微外伤后，呈单侧性，常由指端开始，伴有甲廓感染，且有甲的变
2、化。(2)脓疱性银屑病：在肘膝或身体其他部位有典型的银屑病损害，病理变化除MUnro脓肿(中性粒细胞构成的小脓肿)较大外，其他同寻常型银屑病。（3）手足癣：皮损常发于趾间、趾蹊及指侧，可发现真菌。【辅助检查】1 .实验室检查在发病早期，白细胞增高，中性粒细胞达65%80%2 .组织病理检查在表皮深部有单房性大脓疱，脓疱四周有少量炎症细胞浸润，疱顶表皮轻度增厚，但脓疱间的表皮基本正常，脓疱内含有大量中性粒细胞。【治疗要点】1 .治疗原则主要为抗感染及抗过敏治疗。2 .具体治疗方法全身应用抗生素，局部可用0.1%依沙叫哽（雷佛奴尔）溶液或1%新霉素溶液湿敷。糖皮质激素对控制皮损有效。二、坏死性筋膜
3、炎坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。与链球菌坏死不同，本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。【主诉】患者可表现为伤口周围组织坏死，并伴有疼痛。【临床特点】坏死性筋膜炎可累及全身各个部位，发病以四肢为多见,尤其是下肢；其次是腹壁、会阴、背、臀部和颈部等。患者局部症状尚轻时全身即表现出严重的中毒症状，是本病的特征。（一）局部症状起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。L片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片
4、状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24小时内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿、触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。3 .疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。4 .血性水疱由于营养血管被破坏及血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。5 .奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液黏稠、混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死
5、广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气肿，检查可发现捻发音。(二)全身中毒症状疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、畏食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥散性血管内凝血和中毒性休克等。(三)误诊分析1 ,丹毒局部为片状红斑，无水肿，边界清楚，且常有淋巴结、淋巴管炎。有发热，但全身症状相对较轻，不具有坏死性筋膜炎的特征性表现。2 .链球菌坏死由B溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主,不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。3 .细菌协同性坏死主要是皮肤坏死，很少累及筋膜。致病菌有
6、非溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、变形杆菌和肠杆菌等。患者全身中毒症状轻微，但伤口疼痛剧烈。炎症区中央呈紫红色硬结，周围潮红，中央区坏死后形成溃疡，皮缘潜行，周围有散在的小溃疡。4 .梭菌性肌坏死是专性厌氧菌的感染，常发生在战伤、创伤、伤口污染的条件下。早期局部皮肤光亮、紧张、有捻发音，病变可累及肌肉深部。分泌物涂片可检出革兰阳性粗大杆菌。肌肉污秽坏死，可有肌红蛋白尿出现，X线片可发现肌间有游离气体，5 .非产气英膜梭菌性肌坏死此病由厌氧性链球菌或多种厌氧菌引起，较为罕见。诱因与气性坏疽相似，但病情较轻，伤口内有浆液性脓液，炎症组织中有局限性气体。【辅助检查】(一)首要检查L血常规(1)
7、红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。(2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高达(2030)10o/L,有核左移，并出现中毒颗粒。6 .血清电解质可出现低血钙。7 .尿液检查(1)尿量、尿密度：在液体供给充足时出现少尿或无尿、尿密度恒定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。(2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。8 .血液细菌学检查(1)涂片镜检：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。（2）细菌培养：取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。9 .血清抗
8、体血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。10 血清胆红素血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。（二）次要检查1 .影像学检查（I）X线摄片：皮下组织内有气体。2 2）CT扫描：显示组织中的小气泡影。2.活组织检查取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断有帮助。【治疗要点】（一）治疗原则治疗原则为早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。（二）具体治疗方法1 .抗生素坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。甲硝嗖对脆弱类杆菌高度有效，合用克林霉素可控制脆弱类杆菌；氨基
9、昔类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等），可控制肠杆菌属；氨卞西林对肠球菌和厌氧性消化链球菌敏感；头泡菌素如头泡三嗪等抗菌谱较广，对需氧菌和厌氧菌均有效。2 .清创引流病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗13日无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法如下。(1)切除感染部位的健康皮肤备用：清除坏死组织，清洗创面；行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。(2)在健康的皮肤上做多处纵形切开：清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%过氧化氢、甲硝嗖溶液或0.5%L5%高镒酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境；然后用浸有抗生素药液(甲硝嗖、庆大霉素等)的纱条湿敷,每46小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。(3)择期行植皮术：皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝嗖局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。3 .支持治疗积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血液、白蛋白或血浆；可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。
