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1、骨与关节感染诊疗规范诊疗指南一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多来自席、痈等病灶，在长骨干髅端形成骨脓肿。病变继续扩大，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到达骨膜下。其病理特点为骨质破坏、骨坏死和反应性新骨形成同时存在。【诊断】L本病常见于315岁少年儿童和体质虚弱的人。胫骨和股骨发病率最高。2 .全身表现起病急，烦躁不安、食欲减退、全身软弱无力、寒战、体温急剧上升，可达39C以上，脉搏加速等。3 .局部表现早期在局部有肿胀、疼痛及压痛；当形成骨膜下脓肿后，肿胀及疼痛加重。骨膜下脓肿破入软组织后，疼痛减轻、压痛及肿胀更重，皮肤红、热，可有波动。脓肿穿
2、破皮肤后，肿胀及疼痛减轻。4.,实验室检查白细胞计数和中性白细胞计数增高，血沉增速，脓细胞细菌培养阳性，早期血培养也多为阳性。5.X线检查早期无骨质改变，仅见周围软组织肿胀。一般在发病2周后才出现干髓端模糊、轻度骨膜反应等。3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。放射性核素对急性骨髓炎是一种很敏感而特异的检查（准确率近90%）；CT对骨盆、足部的骨髓炎诊断有价值；MRI虽能早期诊断骨髓炎，但由于其价格昂贵，对患儿还需进行一般性麻醉、镇静，因此为非常规使用方法。【治疗】早期诊断和早期治疗是成功的关键。L全身治疗（1）抗生素的应用：首先选用对葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日内无明显疗效,
3、则应及时调整抗生素。尽快根据培养出的致病菌种,找出敏感抗生素。对危重患者采用静脉或肌肉注射，病情稳定后改为口服L连续用药要超过34周。停用抗生素要具备下述条件：体温正常一周以上；局部症状、体征消失；白细胞计数及分类均正常；在X线片上看到修复现象。若停药过早，虽然全身情况好转，但急性炎症仍可能复发或局部病变继续发展而转为慢性骨髓炎。（2）加强支持疗法及对症治疗：输液可以纠正脱水、维持水及电解质平衡，预防酸中毒。此外，要注意休息、增加营养，必要时少量多次重复输新鲜血。根据需要应用镇静、止痛及退热药物。2.局部治疗在抗生素应用1224小时后，早期处理局部病变。（1）局部减压，切开引流：是常用而且有效
4、的治疗方法，早期切开引流，排出脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的机会。（2）患肢抬高及制动：应用石膏、夹板或牵引，可使患肢休息及抬高，减少扩散，减轻肌肉痉挛与疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治疗不及时或不彻底发展而来。少数病例是由开放性骨折、战伤继发感染或由于致病菌毒力较低、患者抵抗力较强而致。后者病变范围多较局限。【诊断】L病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或开放性骨折病史。2 .临床表现炎症静止期可无全身症状，发作时则出现；患者消瘦、贫血，呈慢性病容；持续或间断低热、局部肿痛；可有经久不愈或时愈时发的窦道。窦道不断排脓，可排出小死骨；
5、患肢增粗变形，皮肤色暗、薄而易破或形成溃疡。出现在关节附近，则可出现关节挛缩。3 .X线检查（1）平片：可见骨质增厚、骨弯曲畸形、硬化、不规则骨腔和大小不等的密度增高的死骨。（2）窦道造影：可进一步了解窦道与骨腔及死骨的关系。【治疗】慢性骨髓炎的治疔原则是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留异物、切除硬化瘢痕及窦道。手术前作脓液培养，找出致病菌及敏感抗生素，以便手术前后应用。L病灶清除术骨腔较浅时，直接缝合伤口。有皮肤缺损时，可行皮瓣移植。若骨腔较大，可选用下述方法解决：碟形手术；带蒂肌瓣填充术；灌洗疗法骨腔植骨术；庆大霉素珠链植入。2 .病灶切除术对不重要部位如腓骨中上段、骼骨、肋骨、股骨大转子、
6、槎骨小头、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可将病变部位大块切除，不影响功能，疗效也较好。3 .截肢术应用极少。其指征为：长期不愈的窦道伴有皮肤癌变者；破坏广泛，肢体功能丧失者；严重感染不能控制，必须截肢才能保存生命者。三、化脓性关节炎【概述】由化脓性细菌所引起的关节内感染称为化脓性关节炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。血行性感染较多见。常依据细菌对关节的侵袭及关节的反应,渗出情况将化脓性关节炎分为三个病理阶段：早期为浆液性渗出期，表现为滑膜充血、水肿、白细胞浸润、渗出液增多呈淡黄色；炎症继续发展，进入浆液纤维蛋白渗出期，滑膜增厚并有纤维蛋白斑块和肉芽组织形成，关节软骨尚未受累。关节液呈絮状，愈
7、合后关节内有粘连形成，关节功能部分受损；当渗出液转为脓性，则进入脓性渗出期，脓液内含有大量细菌和中性白细胞，死亡的多核白细胞释放出蛋白分解酶时，将关节软骨溶解，滑膜破坏加重，关节将发生纤维性或骨性强直。【诊断】L典型表现（1）多见于小儿，最常受累的部位为髅关节和膝关节。（2）全身表现：起病急、寒战、高热、全身不适、食欲下降、白细胞计数增高，血培养可阳性。（3）局部表现：受累关节剧痛、肿胀，活动受限。2.查体受累关节红、肿、热、压痛，活动受限。浅表关节可有波动感。深部关节肿胀不易被发现。受累关节可发生关节挛缩，甚至出现半脱位或脱位征象。3检查（1）X线表现：早期见关节周围软组织影扩大，关节间隙稍
8、增宽，晚期关节间隙变窄或消失，发生纤维性或骨性强直。有时尚可见骨慨滑脱或病理性关节脱位。（2）关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施。早期关节液增多、混浊，晚期则呈脓性。涂片检查可发现大量白细胞和细菌。细菌培养可鉴别菌种并找出敏感抗生素。（3）实验室检查：急性期白细胞计数升高，超过IoXlOL,血沉增速，血及脓细胞细菌培养阳性。【诊断】L初步诊断起病急，寒战、高热、全身不适，并出现小儿关节或膝关节剧痛、肿胀，活动受限。2.确定诊断初步诊断证据伴典型X线、关节穿刺和关节液检查阳性结果、实验室检查显示白细胞计数增高，血培养可阳性。【治疗】L一般治疗（1）加强支持疗法的同时，早期大剂
9、量联合应用抗生素并根据关节液细菌培养、药敏检测，及时调整抗生素。（2）应用石膏、夹板或牵引等方法固定患肢于功能位。2.穿刺治疗关节穿刺吸出渗出液，用生理盐水冲洗后注入抗生素溶液。3.手术治疗（1）当关节液黏稠，脓液不易吸出时，则应切开关节，排除脓液及坏死组织，用大量生理盐水冲洗后，注入抗生素，缝合伤口。术中也可置入两个硅胶管，进行持续冲洗和引流。（2）关节强直于非功能位置时，多采用截骨矫形术、关节切除融合术、关节成形术或人工关节置换术治疗。（3）陈旧性病理性脱位者，可行关节融合术或人工关节置换术治疗。4.康复治疗（1）局部炎症消退后，及早开始肌肉收缩锻炼。可早期应用关节持续被动活动器（CPM）锻炼。（2）已有畸形者，应用牵引方法逐步矫正。
