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1、麻醉科有创监测技术操作规范第一节槎动脉穿刺置管技术操作规范第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范第三节放置Swan-Ganz漂浮导管技术操作规范第一节槎动脉穿刺置管技术操作规范一、适应证L体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。2 .术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。3 .合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(CoPD)、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。4 .心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。5 .控制性降压或须持续应用血管活性药物者。6 .不能行无创测压者。二、禁忌证局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、
2、雷诺现象(RaynaUdSSyndrOme)和脉管炎(Buerger1Sdisease)o三、动脉置管部位L椀动脉最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做AlIen试验，手掌颜色一般在5s以内恢复正常，如长于15s应为禁忌。2 .股动脉穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时间较长易发生感染。3 .腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管。但导管固定较困难，容易发生扭折。4 .足背动脉和尺动脉比较少用。所测收缩压偏高，而舒张压偏低。四、梯动脉穿刺置管方法1 .病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高304
3、5o2 .在楔骨茎突内侧触及梭动脉搏动最明显处，选其远端约0.5cm处为穿刺点。3 .常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈30角，向楼动脉直接刺入。4 .见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。5 .如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。6 .穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。五、并发症L血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关。7 .局部血肿、皮肤坏死和感染。8 .假性动脉瘤。六、并发症的预防L必须做AlIen试验。9 .严格无菌操作，避免反复穿刺。10 采用
4、持续肝素液冲洗，肝素为24Uml,冲洗速度为23mlh11 发现凝血块应吸出，不可注入。12 置管时间一般为57d,如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范一、适应证L各种原因引起休克及心力衰竭。13 失血、脱水及血容量不足，须大量输液、输血或须应用血管活性药物。14 心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。15 不能测定尿量或无尿。16 需静脉内营养。二、禁忌证L有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻而不能准确反应右房压。17 穿剌部位感染。18 凝血功能障碍。19 近期放置心脏起搏器电极。三、穿刺和置
5、管方法L穿刺方法包括针内置管法、针外置管法和导丝外置管法（Seidinger）。以Seidinger方法最为常用。Seidinger法（1）病人体位为去枕平卧，头低位5。15,常规皮肤消毒后铺巾。（2）试穿。穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定进入静脉后，退出试穿针。（3）以18或16号针进行穿刺，当回血血流通畅并确定是静脉后，将J形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。（4）将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。（5）将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。（6）退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。2 .常用途径颈内静脉、
6、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。3 .经颈内静脉穿刺置管颈内静脉（internaljugularvein）位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。中路进针法：以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角的顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈3045,并指向同侧乳头进针。前路进针法：穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿剌针的方向同中路法。优点:成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于放置SWan-GanZ导管。缺点：限制病人的颈部活动，对气管
7、切开者难以保持其清洁。4 .经锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是腋静脉的延续,其上方是锁骨,下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下Icm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15S20。的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为l2
8、cm,距离无名动脉和胸膜都较近。优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。四、并发症L穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试穿。2 .血气胸多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。3 .乳糜胸于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。4 .心脏压塞（心包填塞）很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。5 .气
9、栓在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。6 .心律失常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过腔静脉。第三节放置Swan-Ganz漂浮导管技术操作规范一、适应证L复杂手术，需大量输液和输血者。7 .手术病人合并近期心肌梗死或不稳定型心绞痛、COPD、肺动脉高压者。8 .各种原因引起休克，多器官功能衰竭者。9 .左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治疗者。10 血流动力学不稳定，须用血管活性药物治疗者。二、禁忌证L绝对禁忌证三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心
10、房或右心室肿瘤、法洛四联症。11 相对禁忌证严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置心脏起搏器。三、置管方法L置管途径首选为右颈内静脉，其次为锁骨下静脉和股静脉，颈外静脉和贵要静脉也可选用。12 置管步骤（1）颈内静脉穿刺成功后将J形导丝置入到上腔静脉内。在进针处以小尖刀将皮肤切一小口，然后将外套有导管鞘的扩张器经导丝插入到静脉腔内。（2）将导丝和扩张器一起退出，导管鞘留于静脉内，并将侧孔与输液器相连接。（3）将漂浮导管套上无菌外套后，远端与压力换能器相连，冲洗并检查其敏感性，然后经导管鞘插入到静脉内。（4）当导管进入右心房时可从监视器上见到右心房压力波形，这时将气囊充气后继续推进导管。经过三尖瓣
11、达到右心室时，可见压力突然升高的右心室压力波形。（5）继续将导管推进至肺动脉时，收缩压无大变化，而舒张压突然上升，即肺动脉波形。当导管进入肺小动脉分支时，压力突然降低，波幅变小，即PCWP波形。松气囊后又可见肺动脉波形，气囊充气又见PCWP波形。（6）松气囊后连续监测肺动脉压（PAP）,并固定好导管位置。四、注意事项L置管后应摄X线胸片一,排除气胸并确定导管位置。当导管尖端位于左心房水平时,PCWP才能准确反映左心房压。2 .校准压力换能器的高度和零点，换能器应置于第4肋间腋中线，即右心房水平。3 .无论是自主呼吸或机械通气，都应在呼气末测定PCWPC4 .每次测定PCWP后应随时将套囊放气，以免发生局部肺缺血或肺梗死。5 .应用连续肝素液冲洗保持局部清洁，尽量缩短导管留置时间。五、并发症1 .心律失常，包括早搏、室颤、右束支传导阻滞等，放置导管时应备有利多卡因和除颤器。2 .血栓形成及肺栓塞。3 .感染，包括局部或全身感染。4 .肺出血和肺动脉破裂。
