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表单号：-Sl基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号:姓名李三社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断右肾孟肿瘤门诊治疗建议门诊恶性肿瘤化疗及相关治疗医师签名：王某某2017年4月18日同意定点医疗机构意见备案就诊医院（根据参保地政策选填）（盖章）2017年4月18日
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