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重新核定年度工伤保险浮动费率申请表统社会信用代码:单位名称：工程建设项目编号:工程建设项目名称:我单位对年度工伤费率浮动告知书告知书编号：（）中以下项目有异议，特申请重新核定。提供复核依据有：1.2.（盖章）年月日勾选有异议的项目序号项目是否有异议1上年度工伤保险费率是（）否（）2上年度工伤保险基金支付用人单位工伤待遇的费用是（）否（3上上年度工伤保险基金支付用人单位工伤待遇的费用是（）否（）4上年度工伤保险基金支付费用增长率是（）否（）5行业基准费率是（）否（）6企业安全生产标准化达标情况是（）否（）7连续三年工伤保险基金支付费用是否零增长是（）否（8上年度发生生产安全死亡责任事故死亡人数是（）否（）9上年度发生生产安全死亡责任事故一次性重伤人数是（）否（）10上年度免于考核人次是（）否（）11上年度免于考核的费用金额是（）否（）12上年度工伤保险执行费率是（）否（）13本年度工伤保险费率浮动档次是（）否（）14本年度工伤保险浮动费率是（）否（
