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1、餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类
2、及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积何时取得星级评定申请许可项目：类型：特大型餐馆；口大型餐馆：口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店；口小吃店；口饮品店；食堂；口集体用餐配送单位；口其他：备注：口单纯火锅；口单纯烧烤；口全部使用半成品加工； 中餐类制售；口西餐类制售；口日餐类制售；口韩餐类制售； 工地食堂；口学校
3、食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂；口含凉菜；口含裱花蛋糕；口含生食海产品；口冷热饮品制售； 其他：附申报资料页数编号资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；口2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；口3.餐饮服务从业人员花名册、并注明从业人员健康体检合格证号，工作岗位及培训情况； 4.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；口5.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（应当标明用途、尺寸、人流物流、设施设备位置等）。口6.保证食品安全的规章制度；至少应包括：仓储管理、原料采购、食品储存、经营场所卫
4、生管理、餐厨器具洗涤消毒及保洁、食品添加剂管理、废弃食用油脂管理、从业人员健康及卫生管理、从业人员培训、餐厨设施设备维护保养、计量器具校验及法律法规规定的其他管理内容的目录； 7.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 8.生活饮用水安全检测报告；口9.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料，并明确岗位职责； 10.关键环节食品加工规程目录；11.食品安全突发事件应急处置预案；口12.主要供货商名册；口13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； 14.与规模相适应的配送设备设施； 15.不属于被限定人员的说明资料； 16.委托代理人的身份证复印件及委托书;口17.其他资料：提交申请资料说
5、明：1 .资料应统一用A4纸打印，并装订成册。2 .申请证照延续的，资料每页应加盖单位公章。3 .资料首页应编写目录，注明页码。4 .新开办企业运行3个月后，应将米、面、油、肉等主要供应商合同及资质报我局备案。新增加的食品安全设施:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日餐饮服务场所面积、主要设施核查表（本页由申请人填写）类别编号及名称间数面积（1*）编号及名称间数面积（）食品处理区1原料常温仓库盒饭桶填写14冷藏盒饭冷却专
6、间2原料冷库15冷藏盒饭成品专间3粗加工16盒饭分装专间4切配17热藏盒桶饭暂存间5烹调18成品装箱间6主食加工19厨房7餐具工用具洗消保洁208熟食专间219点心制作间2210烧烤制作2311备餐2412裱花专间2513生食海产品专用场所食品处理区合计餐所就场26大堂2427包房就餐场所合计非食品处理区28办公室3129更衣场所3230检验室非食品处理区合计总计餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计时要施主设口冷藏设施，口紫外灯，温度计，口洗碗机，口消毒柜，口其他（具体名称）注：各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标
7、注5。同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。承诺书咸阳市食品药品监督管理局二本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全的有关法律规定，现向贵局提出上述餐饮服务许可证的申请，并作出如下承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签章）
