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1、（公章）江苏省放心消费创建示范申报表申报主体名称：申报类别：所在设区市：填表日期：年月日一、填表说明1 .江苏省放心消费创建示范申报材料由创建申报表、创建方案概述、佐证材料组成。上述材料用标准A4纸正反双面打印，并按上述顺序排列装订。所填报数据及提供资料必须真实、准确、完整、清楚，不得涂改。不得涉及国家秘密。本表纸质件一式3份上报，其中1份报省市场监管局。2 .申报表。应全项目填写，如表内填不下可另加附页或自行复印表格，未填项要说明原因。3 .创建方案概述。3000字以内，包括申报主体概况、投资规模、近三年经济效益、创建工作概况、工作亮点及参加线下实体店购物七日无理由退货承诺活动情况。4 .证
2、实性材料。包括主体登记证明文件、相关行政许可或备案凭证复印件；申报主体法定代表人（主要负责人）签署的申报经办人授权委托书；3年内政府及有关部门颁发的党建、放心消费创建、产品质量、信用监管、维权服务等方面的荣誉证书、资质证书复印件；放心消费创建方案等。江苏省放心消费创建示范申报表申报主体名称通讯地址及邮政编码申报类别口创建单位（口线下实体店口网络交易平台网店）口创建行业口创建区域（口乡口镇口街道行政村口社区街区口风景名胜区旅游度假区）法定代表人及联系方式申报联系人及联系方式成立时间社会信用代码或登记证号承诺书本申报主体郑重承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、完整、合法、有效、可溯源，并
3、承担相应责任。以上如有不实之处，本申报主体愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报主体（签章）法定代表人（签字）年月日申报主体概况（包括3年内获得的资质及荣誉情况、产品质量抽检情况、行政处罚情况、信用情况）县级市场监管局初审意见年月日（盖章）设区市市场监管局复审意见年月日（盖章）省市场监督管理局意见年月日（盖章）省放心消费创建办公室意见年月日（盖章）南京市放心消费创建示范单位申报表单位名称申报类别（自行在口后勾选）示范企业（单位）口示范行业示范区域口示范街区通讯地址及邮政编码管理机构单位名称成立或开业时间社会信用代码或登记证号法定代表人或负责人及联系方式主要经营项目或主要产品总投资规模
4、经营主体数量或会员数量及参创会员数量2022年度经营效益（总收入和净利润）经营主体数量参加实体店七日无理由退货经营主体数量申报联系人及联系方式已获得荣誉（附证书复印件）2020年至2022年有无失信、违法违规记录申报书（创建工作概况、主要做法及取得的成效，字数不少于3000字，详细内容另附页）详细内容另附创建申报书申报单位负责人签字：年月0（盖章）区创建办或市级主管部门意见年月0（盖章）市放心消费工作领导小组办公室意见年月日（盖章）填表说明此表为合并表，除以下特别说明的事项外，其他各项均需勾选填报：1 .会员数量及参创会员数量仅供申报示范行业填写。2 .总投资规模仅供申报示范区域或示范街区填写。3 .管理机构单位名称、经营主体数量和参加实体店七日无理由退货经营主体数量仅供申报示范街区填写。4 .主要经营项目或主要产品仅供申报示范企业（单位）填写。备注此表正反打印，一式三份。经市放心消费工作领导小组办公室审核批准盖章后，由申报单位、区创建办、市放心消费工作领导小组办公室各留存一份。
