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江苏省教育基金会“圆梦助学，项目申请表县（市、区）录取高校申请人姓名申报日期申请人个人情况姓名性别民族照片出生日期身份证号录取高校邮编专业名称本科/专科毕业高中申请类型建档立卡家庭学生低保家庭学生残疾学生救助供养学生孤儿学生申请人家庭情况家庭详细住址邮编家庭户口()A农村B城镇家庭人口家庭年收入家庭人均年收入家庭主要收入来源家庭成员主要情况姓名亲属关系年龄职业和单位联系电话家庭经济困难原因说明及申请理由申请人(签字)：年月日毕业高中审核意见校长签字：学校公章：年月日（经办人：;联系电话：）县（市、区）学生资助管理中心审核意见经办人：负责人：单位公章:年月日县（市、区）教育主管部门审核意见经办人：负责人：单位公章:年月日江苏省教育基金会、江苏省学生资助管理中心审定意见经办人：负责人：单位公章：年月日附件（粘贴在本页）申请资助的学生必须留存以下材料：1 .学生居民身份证复印件；2 .学生高中毕业证书复印件；3 .学生录取通知书复印件；4 .扶贫手册（或残疾证、低保证）复印件或管理系统截图;5 .户口簿复印件（户主页、学生本人页）。注：本表一式两份，报江苏省教育基金会和县级学生资助管理中心各1份。
