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1、盐城市盐南高新区盐城欣杰建设工程有限公司“83一般高处坠落事故调查报告2023年8月3日上午11时许，位于盐城市盐南高新区蓝海路盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程在施工过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和盐城市生产安全事故报告和调查处理办法（盐政规发20148号）相关规定要求，市政府委托市应急局会同市公安局、总工会、住建局、教育局等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市纪委监委和检察院派员参加，并聘请建筑行业专家参与事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅
2、相关资料、询问有关当事人，并根据专家鉴定意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。一、基本情况（一）相关单位情况L建设单位：盐城市第一中学。位于盐城市西环南路6号，开办资金25700万元，举办单位为盐城市教育局，为全额拨款事业单位，法定代表人陈建权，统一社会信用代码：,主要从事高中学历教育，促进基础教育发展。2.施工单位：盐城欣杰建设工程有限公司（以下简称“欣杰公司”）b该公司成立于2018年11月23日，法定代表人苏某勤，信用代码：MAIXH82JIX,注册资本1588万元，注册地址盐城市区国飞
3、尚城A区13幢501室，经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、城市及道路照明工程、送变电工程、建筑机电安装工程、电子与智能化工程、园林绿化工程、环保工程、防水防腐保温工程、公路交通工程施工等，具有建筑工程施工总承包叁级资质，建筑施工安全生产许可证编号为（苏）JZ安许证字（2019）000714,有效期至2025年2月16日。（二）盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程基本情况1 .工程基本概况盐城市第一中学（蓝海路校区）原系市体校校区，体育场一楼东侧原为市体校男举重馆。为满足秋学期教学需要，该校向盐城市教育局申请将原男举重馆改造成一间美术教室、一间音乐教室。2023年7月11日，盐
4、城市第一中学对外公开招标蓝海路校区美术、音乐教室改造项目。2023年7月26日，欣杰公司以19.25万元总价中标，并于当日组织进场施工。截至事发时，已完成砖砌体、部分地面地板砖及吊顶工程等施工项目。2 .合同签订情况2023年7月26日，盐城市第一中学与欣杰公司签订了施工合同工程质量保修书廉政合同安全生产合同。施工合同约定工期20天，项目经理为刘某佳。项目现场实际负责人为郭某军。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2023年8月3日上午7时15分，郭某军在施工现场与张某祥、周某林、周某兵、葛某林、张某5名作业人员口头分配当日工作，并提醒佩戴好安全帽、安全带。随后工人在音乐
5、教室内进行吊顶安装施工，周某兵和葛某林在音乐教室内北侧先安装龙骨，再安装纸面石膏板；张某祥和周某林在音乐教室内西侧安装副龙骨；张某在地面量裁纸面石膏板。上午9时左右，张某离开作业现场，周某林负责在地面量裁纸面石膏板，周某兵、葛某林、张某祥三人一同站在三组门式脚手架上作业，在音乐教室西侧从北往南安装纸面石膏板。11时许，准备收工吃饭，周某兵先从脚手架北侧下到地面，随后张某祥、葛某林分别从脚手架北侧和南侧下爬。葛某林在脚手架南侧下爬时摔到地上，头朝向东南，脚朝北面，安全帽脱落至身旁。（二）事故现场情况事故发生地点位于盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程的音乐教室内西侧脚手架最南端位置
6、。经作业人员还原事故发生时现场（详见图1）,音乐教室现场有两排脚手架：一排由三组门式脚手架搭设组合而成，放置在音乐教室西侧；一排由两组门式脚手架搭设组合而成，放置在音乐教室南侧。西侧的三组门式脚手架宽度为900mm,长度为5400mm,高度约2000mm,脚手架两侧端部最低横杆距离地面700mm。该脚手架未规范设置爬梯供施工人员上下架体，作业层四周未设置防护栏杆，架体底部未设置纵横向扫地杆，上部未设置水平加固杆。图1:经现场施工人员还原后的事故发生现场（三）应急救援及善后处理情况事故发生后，郭某军与张某祥、周某林等人立即将葛某林抬至郭某军车上。11时20分许，郭某军驾车将葛某林送至盐城市第一人
7、民医院（南院区）抢救，葛某林经抢救无效死亡。经盐南高新区科城街道派出所调解，2023年8月6日，欣杰公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。（四）事故信息报送情况2023年8月3日20时左右，盐城市公安局盐南高新区分局科城派出所接到该起事故报警信息，2023年8月4日，与事故相关人员进行询问谈话。2023年8月4日17时30分，盐南高新区科城街道安监局向盐南高新区应急管理局报送相关事故信息；8月4日18时12分，盐南高新区应急管理局将事故信息向市应急管理局报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员基本情况事故共造成1人死亡。葛某林，男，54岁，公民身份号码：*37,住址为盐
8、城市盐都区张庄街道仓头村二组，欣杰公司施工作业人员。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失IlO万元（不含事故处罚）o四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因移动脚手架作业层未规范设置作业人员上下架体使用的爬梯，作业人员未正确佩戴安全帽，从脚手架一端下爬的过程中，摔落至地面，造成其开放性颅脑损伤。（二）间接原因欣杰公司安全生产主体责任未落实到位，项目经理未在施工现场履职，施工前未编制施工组织设计和脚手架专项施工方案，脚手架搭设不符合规范要求，未按规定进行安全技术交底，未对新上岗操作工人进行岗前教育培训。（三）事故性质1建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准（JGJ/T128-2019）6.5.6
9、条规定：架体上应设置供施工人员上下架体使用的爬梯。2施工脚手架通用规范（GB55023-2022）2.0.3条规定：脚手架搭设和拆除作业以前，应根据工程特点编制脚手架专项施工方案，并应经审批后实施。6.0.5条规定：脚手架搭设达到设计高度或安装就位后，应进行验收，验收不合格的，不得使用。3建设工程安全生产管理条例第二十七条规定：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。4施工企业安全生产管理规范（GB50656-2011）7.0.6条规定：施工企业新上岗操作工人必须进行岗前教育培训。经调查认定，该起事故是一
10、起一般生产安全责任事故。五、相关部门及单位履职情况（一）盐城市第一中学盐城市第一中学作为建设单位，依法应履行建设单位职责，督促施工单位履行安全生产管理职责。该校具体明确了后勤服务处负责学校基建维修等管理工作。经查，该校对暑期在建工程的项目负责人专门召开了安全工作会议，安排人员对施工现场巡查，发现问题及时要求整改到位。但在装饰装修工程管理过程中，该校对其蓝海路校区美术、音乐教室改造工程施工单位安全生产工作检查不够全面，统一协调管理不到位。（二）盐城市教育局根据盐城市教育局“三定”方案，盐城市教育局是市直学校的行业主管部门，按照“三管三必须”的要求，盐城市教育局对盐城市第一中学蓝海路校区美术、音乐
11、教室改造工程的安全生产工作负有监督管理职责。经查，盐城市教育局成立由财务后勤管理和监察审计部门组成的市直学校基建维修管理工作领导小组，指导督查市直学校基建维修项目管理常规工作。盐城市教育局多次组织市直学校召开暑期安全工作会议，通报近期全市学校安全隐患问题，对暑期项目工程建设安全管理进行部署。盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程实施以来，盐城市教育局多次到现场巡查，开具了市直学校暑期建设项目专项巡查表，指出存在问题并提出整改要求，督促学校及时整改到位。调查发现，盐城市教育局未能有效督促盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程的建设各方全面落实安全生产责任，对盐城市第一中学
12、安全生产管理工作督导不到位。（三）江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道办事处（以下简称“科城街道”）根据关于加强城南新区装饰装修项目监管工作实施意见（盐南管办（2017）74号）和关于进一步加强盐南高新区建设工程项目安全监管工作实施意见（盐南高新管（2020）16号），科城街道承担属地监管责任，负责对辖区责任范围内的装饰装修工程进行巡查和监管，负责对辖区范围内的建设工程进行巡查和监管。经查，盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程的组织实施，盐城市第一中学事前未告知科城街道。该装饰装修工程于2023年7月26日正式进场施工，至事故发生仅8天时间，且都在室内施工，科城街道在日常巡查中未
13、能及时发现。调查发现，科城街道对学校内建设工程监管工作较为薄弱，存在监管不到位问题。六、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任人员1 .葛某林，男，欣杰公司施工作业人员，未正确佩戴安全帽，使用不符合规范的脚手架，从脚手架一端下爬的过程中，摔落至地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。（二）事故有关责任人员的处罚建议L郭某军，欣杰公司实施的盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程现场实际负责人，未编制施工组织设计和脚手架专项施工方案，脚手架搭设不符合规范要求，未按规定进行安全技术交底，未对新上岗操作工人进行岗前教育培训，对事故发生负有主要责任。因涉嫌构成犯
14、罪，建议公安机关对其立案侦查。2 .刘某佳，欣杰公司项目经理，未到项目现场履行项目经理安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。建议由盐城市住建局给予其行政处罚。3 .苏某林，欣杰公司主要负责人，未正确履行主要负责人安全管理职责，对施工项目现场安全工作疏于管理，未有效督促、检查公司安全生产工作，对事故负有重要领导责任。建议由市应急管理局对其进行行政处罚。（三）建议问责处理的人员对有关单位、公职人员履职不到位等问题线索，已移送盐城市纪委监委，由盐城市纪委监委依规依纪依法对相关人员进行追责问责。（四）事故有关责任单位的处理建议1.欣杰公司安全生产主体责任落实不到位，项目经理未在施工现场履职，施
15、工前未编制施工组织设计和脚手架专项施工方案，脚手架搭设不符合规范要求，未按规定进行安全技术交底，未对新上岗操作工人进行岗前教育培训，对事故的发生负有主要责任。建议由盐城市应急管理局对其进行行政处罚。2,盐城市第一中学，对盐城市第一中学（蓝海路校区）美术、音乐教室改造工程施工单位安全生产工作检查不够全面，安全生产统一协调管理不到位。建议该单位向盐城市教育局作深刻书面检查。3.盐城市教育局，对该起事故的发生负有监管责任。建议其针对市直学校基建维修项目在教育系统内部召开全面警示教育大会，举一反三，深刻吸取事故教训。七、事故防范和整改措施（一）落实企业安全生产主体责任。欣杰公司要深刻吸取这起事故教训，
16、严格按照法律法规要求，全面履行企业安全生产管理主体责任，做好施工作业前专项施工方案的编制，严格作业人员安全教育培训和安全技术交底，切实加强员工岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品，从源头上防范生产安全事故发生。（二）强化建设单位的统一协调管理职责。盐城市第一中学要切实履行建设单位在项目实施过程中的统一协调管理职责，督促在建工程施工单位加强项目安全管理工作；查验承包单位人员的资质、能力是否达符合规范要求；按规定在室内装饰装修工程开工前，及时申报登记，配合和服从属地管理单位的日常监管。（三）进一步落实安全监管责任。盐南高新区管委会要深刻剖析汲取事故教训，举一反三，切实履行监管职责，督促各街道
