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附件2广东省特殊困难老年人探访关爱服务记录表一、探访情况第次开展探访年 月曰探访方式上门探访电话探访互联网音（视）频探访 口其他家庭状况人口变化口无变化口增加人口减少人健康状况表达能力口无变化口较好口较差行动能力口无变化口较好口较差疾病状况口无变化口严重疾病名称： 口转好精神状态情绪状态口无变化 口较好口较差安全情况燃气安全口安全较安全 不安全水暖安全口安全较安全 不安全用电安全口安全较安全 不安全卫生状况个人卫生口无变化 口较好口较差家庭卫生口无变化 口较好口较差居住环境室内环境口无变化 口较好口较差老年人服务需求：实施关爱服务建议:探访人员（签字）被探访人（签字）信息录入人二、关爱服务情况关爱服务情况：第次开展关爱年 月日服务人员签字（盖章）：年 月 日老年人服务满意度评价：备注：此表一式三份，可复印，县级民政部门、乡镇（街道）、服务力量所在单位各存档一份。-2-
