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1、第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes MellitusPregnancy with Diabetes Mellitus【概概 念念】妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：1 1 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠2 2 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDMgestational diabetes mellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出 现或发现的糖尿
2、病现或发现的糖尿病【妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学）的流行病学】我国的发生率为我国的发生率为1%1%5%5%，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势 大多数大多数GMDGMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 2型糖尿病的机会增加。型糖尿病的机会增加。【妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点】正常妊娠时空腹血糖较非孕期低正常妊娠时空腹血糖较非孕期低 孕早中期，空腹血糖约下降孕早中期，空腹血糖约下降10%10%胎儿从母体获取葡萄糖增加；胎儿从母体获取葡萄糖增加；部分孕妇尿中排糖量增加部分孕妇尿中排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对
3、葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。【妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点】妊娠中晚期，胰岛素分泌量增加：妊娠中晚期，胰岛素分泌量增加：胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。隐性糖尿病显性化，发生隐性糖尿病显性化，发生GDMGDM 加重原有糖尿病病情加重原有糖尿病病情 患者易于低血糖患者易于低血糖 严重者昏迷或酮症酸中毒严重者昏迷或酮症酸中毒【妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响】【糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响】1.1.对孕妇的
4、影响对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30%15%-30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 24 4倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染未很好控制血糖的孕妇易发生感染1 1 对孕妇的影响对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 GDMGDM孕妇再次妊娠时的复
5、发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%GDM GDM未及时诊断未及时诊断 未及时治疗或疗效不好未及时治疗或疗效不好 使用干扰糖代谢的药物使用干扰糖代谢的药物 合并感染时胰岛素用量未调整合并感染时胰岛素用量未调整糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒的诱因糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒的诱因2 对胎儿的影响对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%-42%25%-42%胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGRFetal Growth Restriction FGR）的）的发生率为发生率为21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产 胎
6、儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇3 3 对新生儿的影响对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 【诊诊 断断】诊断依据诊断依据 （1 1）病史病史 （2 2）临床表现临床表现 （3 3）实验室检查实验室检查 1 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄包括糖尿病家族史、患病史，年龄3030岁，肥胖，巨岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复流产史，死胎、死产、足月大儿分娩史，无原因反复流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。新生儿呼吸窘迫
7、综合征分娩史，胎儿畸形史等。2 临床表现临床表现 妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状：即多饮、多食、多症状：即多饮、多食、多尿尿 反复发作的外阴阴道念珠菌感染反复发作的外阴阴道念珠菌感染 孕妇体重孕妇体重9090 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿3 实验室检查实验室检查（1 1）尿糖测定：阳性者查空腹血糖及糖筛查试验）尿糖测定：阳性者查空腹血糖及糖筛查试验（2 2）空腹血糖测定：）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者，可诊断者，可诊断为糖尿病。为糖尿病。（3 3）糖筛查试验：）糖筛查试验：50g50g糖筛查，
8、糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛查阳为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（4 4）OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上达到或超过项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1 1项高于正常项高于正常值，诊断为糖耐量异常值，诊断为糖耐量异常3 实验室检查实验室检查【妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期】A A级：妊
9、娠期出现或发现的糖尿病级：妊娠期出现或发现的糖尿病B B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1010.0mmol/L10.0mmol/L静滴胰岛素静滴胰岛素2U/h2U/h 血糖大于血糖大于7.8mmol/L7.8mmol/L时监测尿酮体时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h12h内结束分娩，产程过长将增加酮症内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。(3)(3)剖宫产剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静手
10、术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。脉滴注。一般按一般按3-4g3-4g葡萄糖加葡萄糖加1U1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入并按每小时静脉输入2-3U2-3U胰岛素的速度持续静脉滴注，胰岛素的速度持续静脉滴注，每每3-4h3-4h测血糖一次，使其维持在测血糖一次，使其维持在6.67-10mmol/L6.67-10mmol/L。（4）产后处理 胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的
11、胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/21/3-1/2，并根据空腹血，并根据空腹血糖值调整用量糖值调整用量 多数在产后多数在产后1-21-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后于产后6 6周周-12-12周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，则可能是产检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者（5 5）新生儿出生时处理）新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液萄糖液
