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1、妊娠期肝内胆汁淤积症护理查房的学习目标v通过今天的学习，我们要掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现及其护理措施；了解它的定义、对母儿的影响、处理原则和护理诊断。病历汇报v患者：刘海霞，30岁，山西柳林人，职业：教师，于2011年12月5日下午18时入院，入院查体：T：36.4，P：102次/分，R：20次/分，BP：139/92mmHg,浮肿（-）。v现病史：妊1产0，末次月经（LMP）：2011-4-28，预产期（EDC）：2012-2-4，妊娠周数：31+周。入院主诉：停经7+月，全身瘙痒10+天，产科检查：腹围100cm,宫高26cm,胎心142次/分，头先露，未做骨盆测量，无宫缩。辅助检
2、查：B超示宫内妊单活胎，双顶径84mm，股骨长58mm，胎心胎动均可见，胎盘位于子宫后壁，成熟度2级，羊水暗区深度48mm。v此次妊娠经过：患者平素月经规律，停经30+多天自测尿妊免阳性，孕40+天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕3+月，自缓。孕早期无感冒，无有毒有害物质的接触史。孕5+月自觉胎动，活动至今。孕6+月自觉背部、腹部瘙痒，未予重视，未治疗。直至10+天前全身出现瘙痒，就诊于柳林县医院，昨日求进一步诊治住入我科。患者自发病以来精神、食欲、睡眠佳，大小便正常。v既往流产0次，早0次，足月产0次v入院诊断：宫内妊娠31+周，G1P0，妊娠期肝内胆汁淤积症v12-6 尿液检查：尿蛋白：
3、（+-），根据目前情况，嘱患者口服熊去氧胆酸胶囊0.5g Tid Po,给予地米肌注，10mg Q12h，密切观察。v12-7 血生化回报：血清总胆汁酸：79.2mol/L，密切观察病情，继续口服药物。v12-8 肝系列：甘胆酸：1296.45g/dL，继续口服药物，观察病情，患者诉全身瘙痒较前减轻，给予低分子肝素钙 4100U皮下，低分子右旋糖酐500ml，水溶性维生素2支，脂溶性维生素2支静脉点滴。v12-9 经治疗后症状好转，故继续给予目前治疗，并给予改善微循环治疗，下周复查各项指标，密切观察。v12-11 复查血胆汁酸、甘胆酸、肝功+肾功+血糖、尿液检查，以明确病情发展情况拟定下一步治
4、疗计划。v12-14 自述已无全身瘙痒症状，诉夜间睡眠时，出现气短，复查血细胞分析，凝血检查，心电图，行心脏彩超。v12-15 复查生化各项均较入院时降低,甘胆酸：749.9g/dL v12-20 停止改善微循环治疗，嘱继续注射低分子肝素钙定义v妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasisof pregnancy,ICP)又称特发性妊娠黄疸,是以孕妇体内雌激素水平增高或雌激素过度敏感引起的,以肝功能异常、胆汁淤积、胆汁酸增高而引起的皮肤瘙痒和黄疸为特征的一系列症状。易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内和产后出血等不良结局。加强ICP患者的护理,是产科护理工作的重点。对母儿的
5、影响v对孕妇的影响 患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。v对围生儿的影响 由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染、胎儿生长受限、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。临床表现（一）生理方面v症状体征症状体征(1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。(2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。(3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒,且黄疸多为轻或中度，黄疸程度较瘙痒为轻。（二）心理社会方面 孕妇可以
6、担心自己的疾病影响胎儿健康，担心自己的疾病恶化，恐惧胎儿死亡。辅助检查v血清胆酸测定：临床上常监测血清甘胆酸及牛磺酸值了解血中胆酸水平，患者此值在30周时突然升高，可达正常水平100倍左右，并持续至产后下降，产后58周后恢复正常。血清胆酸升高示肝内胆汁淤积症最主要的特异性实验室证据，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清胆酸就已升高，其水平越高，病情越重，出现瘙痒时间越早。v肝功能测定：大多数患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）为正常水平的210倍；部分患者血清胆红素轻度至中度升高，其中直接胆红素占50%以上。处理原则v缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低学胆酸的水平，胎儿宫内监护，
7、及时发现胎儿缺氧并采取相应的措施，以改善妊娠结局。若孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；或无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者适时终止妊娠；有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。经阴道分娩会加重胎儿缺氧甚至死亡，应以剖宫产结束分娩。护理诊断v焦虑 与担心身体状况、胎儿预后有关v知识缺乏 缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识v胎儿有受伤的危险 与胆汁酸毒性作用有关v皮肤完整性受损的危险 与肝内胆汁淤积症引起皮肤瘙痒有关v先存或潜在的并发症 产后出血 护理措施v产前指导 定期到高危门诊做产前检查。嘱孕妇少运动，适当卧床休息，以防早产。取左侧卧位以增加胎盘血流量。摄取高蛋白、高碳水化合物、高维生素的食物，少食
8、油腻、刺激性强、过咸的食物。告知患者及家属，此病不传染，即使出现黄疸和肝功能异常也不会传染给胎儿和亲友。v皮肤护理 保持皮肤清洁，有条件的每天淋浴，禁用刺激性过强的洗浴液。指导患者穿用棉质内衣裤并经常换洗。全身瘙痒致入睡困难的患者帮助其掌握易于入睡的技巧如全身放松术、音乐催眠术等。可根据医嘱用炉甘石洗剂涂擦或少量镇静剂以减轻瘙痒，帮助入睡。v病情观察及用药护理 观察患者的饮食情况，有无厌油、恶心、乏力等症状；观察全身皮肤和巩膜黄染程度，有无抓痕。药物治疗能减轻孕妇临床症状和胆汁淤积的生化指标，但有的药物如考来烯胺影响脂溶性维生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原时间延长及发生脂肪痢。应向患者做
9、好解释，用药同时应补充维生素A、D、K。v消除产妇紧张情绪 经常性的瘙痒干扰孕妇睡眠，使之产生焦虑，烦躁，紧张。要做好解释工作。对死胎的孕妇应充满同情心，鼓励她们面对现实，接受现实。向其丈夫介绍病情，并给予心理支持。产后勿让产妇与有健康婴儿的产妇同住一起，以免触景生情，增加伤感，避免因精神因素而引起的产后出血v产科护理1.妊娠期 指导患者加强自我监护，教会患者计数胎动，如有异常及时报告。注意产前宣教，让患者了解先兆早产的征兆，若出现腹痛、阴道流血，阴道流水要及时就诊。平时卧床休息，尽量不做下蹲、弯腰的动作，不做增加腹压的动作，以免诱发宫缩。从孕34周开始每周行NST试验，必要时行胎儿生物物理评
10、分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。、2.分娩期 临产后每15分钟听胎心1次，若有异常及时通知医生。在第二产程，做好预防和抢救新生儿窒息的准备。3.产褥期 由于胆汁淤积引起脂溶性物质吸收减少，而脂溶性维生素K减少可导致凝血功能障碍而发生产后出血。产后应留产房观察2小时，每30分钟测血压、脉搏1次。产后及时应用缩宫素，注意观察宫缩情况、宫底高度、恶露性状、膀胱充盈等 鼓励早哺乳以促进子宫收缩。产后6小时内每小时巡回病人一次且重点交班。出血多时输新鲜血。产后按医嘱给予抗感染药物。对不宜哺乳者，禁用雌激素回奶，因大量雌激素可加重可逆性的胆汁淤积。产后禁用避孕药避孕，可采用避孕套及放置宫内节育器避孕。4.新生儿护理 对妊娠期肝内胆汁淤积症产妇分娩的新生儿均按高危儿护理，仔细观察并记录新生儿的体温、面色、哭声、呼吸、心率、吸吮力、大小便、精神状态等方面情况，有异常及时报告。谢谢
