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1、家庭医生签约服务情况核查表说明：1、本表用于核查家庭医生签约居民履约服务真实性、履约性、满意度、健康管理效果情况及家庭医生团队入户大走访落实情况。2、本表由评价调查专家负责填写，并对本表真实性负责。3、调杳结束后项目专家统计考核结果，填写统计表，并签字确认。问卷序号回答1基础资料1.1地区：县/区乡/社区（医疗卫生机构）1.2姓名：联系方式：1.3性别：男女1.4所属人群：老年人高血压糖尿病0-6岁儿童1.5签约包类型：基础包个性包2档案联系情况2.1联系结果：（1）联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）（2）话无法接通、关机、停机、联系上，不接受访谈（无效，结束问卷）（3）电话错号、空号、电话
2、号码不存在、本人不了解情况（失访，结束问卷）2.2档案是否失访：失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3签约服务真实性核查3.1您个人/核直对象进行过家庭医生签约吗？签约没有进行签约（视为不真实，直接转3.4）您是否知道签约医生的姓名（或姓）？是否（与抽样记载是否一致？）签约的时候是否有签订协议书？是否记不清您知道按照服务协议，家庭医生能给您提供哪些服务吗？（能答出一条或几条）回答的条数3.2查阅服务记录，根据以下指标判断是否履约：（任何一项即有效履约）（1）去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您（或核查的对象）做过健康体检吗?匚是体检过否(没有体检)(2)去年一年中，本地的社区
3、卫生服务中心(站)/乡镇卫生院村医对您的随访情况？(包括医生上门、门诊、电话等多种形式的随访服务)是否(3)给您随访时，有没有给您测量血糖/血压？询问您近期身体情况？询问您的生活方式(如：吸烟、饮酒、运动、饮食等)？询问您的服药情况？3.3您介人/核查对象对家庭医生签约服务满意吗？满意不满意若不满意，不满意的原因3.4根据以下指标判断家庭医生团队入户大走访落实情况：(1)9月份以来,你周围的社区卫生服务中心/卫生院有去您小区义诊宣传吗?(2)9月份以来，有家庭医生为您上门服务吗？(3)9月份以来，有家庭医生为您发放一封信、联系卡吗？(4)您小区宣传栏或楼道里张贴家庭医生服务牌了吗？4.1核查结
4、果：真实不真实4.2核查结果：履约未履约4.3核查结果：不满意4.4核查结果：落实部分落实未落实评价人：日期:家庭医生签约服务情况核查表说明：1、本表用于核查家庭医生签约居民履约服务真实性、履约性、满意度、健康管理效果情况及家庭医生团队入户大走访落实情况。2、本表由评价调查专家负责填写，并对本表真实性负责。3、调杳结束后项目专家统计考核结果，填写统计表，并签字确认。问卷序号回答1基础资料1.1地区：县/区乡/社区（医疗卫生机构）1.2姓名：联系方式：1.3性别：男女1.4所属人群：老年人高血压糖尿病0-6岁儿童1.5签约包类型：基础包个性包2档案联系情况2.1联系结果：（1）联系上，接受访谈（
5、不失访，继续问卷）（2）话无法接通、关机、停机、联系上，不接受访谈（无效，结束问卷）（3）电话错号、空号、电话号码不存在、本人不了解情况（失访，结束问卷）2.2档案是否失访：失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3签约服务真实性核查3.11 .您个人/核查对象进行过家庭医生签约吗？签约没有进行签约（视为不真实，转3.4）2 .您是否知道签约医生的姓名（或姓）？是否（与抽样记载是否一致？）3 .签约的时候是否有签订协议书？是（转入下一题）否（结束问卷）记不清（结束真实性的问卷，直接问履约的问题）4 .您知道按照服务协议，家庭医生能给您提供哪些服务吗？（能答出一条或几条）回答的条数3.2查阅服务
6、记录，根据以下指标判断是否履约：(任何一项即有效履约)1.您个人.核杳对象参加过2022年的老年人健康查体吗？体检未体检2 .查体结果是否反馈给您了？是否3 .您的家庭医生有没有询问您的生活习惯、用药等情况，给您在饮食、运动等方面提出建议？是否3.3您介人/核查对象对家庭医生签约服务满意吗？满意不满意若不满意，不满意的原因3.4根据以下指标判断家庭医生团队入户大走访落实情况：(1)9月份以来，你周围的社区卫生服务中心,卫生院有去您小区义诊宣传吗?(2)9月份以来，有家庭医生为您上门服务吗？(3)9月份以来，有家庭医生为您发放一封信、联系卡吗？(4)您小区宣传栏或楼道里张贴家庭医生服务牌了吗？4.1核查结果：真实不真实4.2核查结果：履约未履约4.3核查结果：满意不满意4.4核查结果：落实部分落实未落实
