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1、一、手术分级及医师授权管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。（二）基本要求1 .手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1 I）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术，一般2人可完成，如：单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、清宫术等。2 2）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，需要2-3人完成。如：剖宫产术、前列腺切除术、四肢骨折全开复位术、阑尾摘除术等。3 3）三级手术是指风险较高、
2、过程较复杂、难度较大的手术，需要5人以上完成，如：胆囊切除术。4 4）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。5 .手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院执业医师。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：(1)住院医师低年资住院医师：担任住院医师3年以内。高年资住院医师：担任住院医师3年以上。(2)主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内。高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(3)副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。(4)主任医师，受聘主任医师岗位者。6 .各级医师手术权限(1)低年
3、资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(3)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(4)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(5)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(6)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术。(7)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。(8)对于卫生行政部门有特殊
4、资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(9)任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。7 .各级医师手术审批权限手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节。(1)常规手术：一级手术：由主管医师签发手术通知单，科主任审批。二级手术：由科主任签发手术通知单，医务科长审批，医务科备案。三级手术：由科主任签发手术通知单，经医务科长审核,业务副院长审批，医务科备案。四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写手术审批单签署意见后报医务科、分管副院长审核，院长审批，医务科备案，由科主任签发手术通知
5、单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(2)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。各种原因导致毁容或致残手术的；存在医疗纠纷隐患的；非计划重返手术室的；高风险手术；(是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术)外院专家来院手术的；(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)。属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；年龄大于70岁的三级及以上的手术。(3)急诊手术：原则上
6、应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。8 .手术医师资格分级授权程序(1)手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写医疗技术临床应用能力技术申请审核表，交本科室主任。(2)科主任对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。(3)医务科对其进行理论及技能的综合考核评估，考
7、核合格者，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。(4)医务科复核认定后，提交医疗质量与安全管理委员会讨论通过。(5)医疗质量与安全管理委员会主任签批。(6)医务科备案。9 .监督管理(1)职能部门履行管理、监督、检查职责。(2)按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。(3)不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。(4)对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，并按照质量管理控制方案的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。(5)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的
8、处理：在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等法律、法规行为的。超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。违反医疗技术临床应用管理办法规定擅自使用新的医疗技术的。临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。违反医院其他相关规定的。(6)手术(有创)医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资质。按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。医院建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。医院建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。医院对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
