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1、【被调查单位或个人名称】北京中联天盛建筑工程有限公司【事故调查报告名称】北京中联天盛建筑工程有限公司”12.10”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/2/25【附件（事故调查报告）】见附页北京中联天盛建筑工程有限公司“12.10一般生产安全事故调查报告2018年12月10日14时15分左右，在海淀区土井村路北两园之间村庄棚改安置房（一亩园项目）一标段项目施工现场发生一起高处坠落事故。北京中联天盛建筑工程有限公司（以下简称：中联天盛公司）作业人员牛海军在利用吊篮安装02地块1号楼南立面GRC构件过程中，吊篮向下运行至13层左右时，吊篮东侧工作钢丝绳
2、断裂，导致吊篮失去平衡倾斜，牛海军从吊篮内坠落至地面，坠落高度约36米。事故发生后，现场人员将伤者送至北大国际医院，牛海军后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、西北旺镇政府等有关部门组成事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对事故吊篮的技术状态进行鉴定，同时邀请区监委参与
3、事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况两园之间村庄棚改安置房一期项目系北京万方安和投资有限责任公司（以下简称：万方安和）投资建设。2016年11月30日，万方安和与北京华建项目管理有限公司（以下简称：华建管理公司）签订该项目监理合同，监理范围包括地基与基础工程、主体结构工程、室内外建筑装饰装修工程等各类配套工程及项目用地范围内委托人委托的其他工程等全部监理内容，合同总价款约1485.8万元。2016年1月5日，万方安和与华北建设集团有限公司（以下简称：华北建设公司）签订两园之间村庄棚改安置房（一亩园项目）一标段的工程总承包合同，工程内容包括施工图纸范围内的地基与基础、主体结构、装饰装修等
4、各类工程全部内容，合同总价款约3.7977亿元。2018年6月1日，华北建设公司与北京九方源建筑机械设备租赁有限公司（以下简称：九方源公司）签订吊篮租赁合同，租赁吊篮数量110台，付款方式为按每月30日付上月租赁费的50%,租赁停止，办理报停手续，租赁费在退场3个月结清。因九方源公司无安全生产许可证，2018年4月28日，九方源公司与北京九虹中工工程机械有限公司签订电动吊篮安装合同，安装吊篮型号为ZLP630型，安装地点在华北建设两园之间村庄棚改安置房（一亩园项目）一标段，安装费用为23500元。2018年1月30日，万方安和与中联天盛公司签订专业承包合同，承包范围是两园之间村庄棚改安置房一期
5、项目钢结构工程所有范围，合同总价款约792.11万元。（二）事故单位情况1.中联天盛公司为有限责任公司（自然人投资或控股）,成立于2001年8月9日，法定代表人张业庆，住所在北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20号3幢B1-0257室，注册资本16800万元，统一社会信用代码：91110109726335379Mo2018年5月2日，中联天盛公司取得钢结构工程专业承包叁级资质，证书编号：D311590173o2017年7月14日，中联天盛公司取得安全生产许可证,编号：（京）JZ安证许字2017012807-02。2 .华建管理公司为有限责任公司（自然人投资或控股）,成立于1994年6月9日，法
6、定代表人杨福仁，住所在北京市海淀区中关村南大街2号A座7层816,注册资本1000万元,统一社会信用代码：9111010810192822XGo2014年7月10日，华建管理公司取得房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E111006011-8/1.3 .华北建设公司为有限责任公司，成立于2000年3月15日，法定代表人王旭，住所在保定市新市区天威西路西三环1566号，注册资本30800万元，统一社会信用代码：911306001081624234o2016年4月5日，华北建设公司取得建筑工程施工总承包特级资质，证书编号：D113065635o2017年1月24日，华北建设公司取得安全生产许可证，
7、编号：（京）JZ安证许字2005OOOll4-1/18。4 .九方源公司为有限责任公司（自然人独资），成立于2011年4月11日，法定代表人李方堂，住所在北京市昌平区马池口镇楼自庄村630号，注册资本300万元，统一社会信用代码：911101145732379612o5 .北京九虹中工工程机械有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2003年8月13日，法定代表人陈金水，住所在北京市昌平区北七家镇西沙各庄村村庄西南,注册资本5000万元，统一社会信用代码：91110114753323066Yo经营范围包括:加工制造建筑机械,普通货运，技术检测等。2015年8月7日取得安全生产许可证,
8、编号:（京）JZ安证许字20151235401-2。二、事故经过及抢险救援情况2018年12月10日13时左右，中联天盛公司GRC作业班组牛海军、暴国锋和李宏斌三人按照现场执行经理王工兵安排，在两园之间村庄棚改安置房（一亩园项目）一标段02地块1号楼南侧使用007号ZLP630型吊篮在18层安装GRC构件。其中，李宏斌在18层楼顶固定GRC构件，牛海军和暴国峰分别站在吊篮东西两侧安装GRC构件。14时20分左右，在安装完成第两块GRC构件后，牛海军操作吊篮开始下行，吊篮下行至13层附近时，吊篮东侧工作钢丝绳突然断裂，导致吊篮失去平衡，吊篮东侧在重力作用下顺时针旋转约90度，未佩戴安全带的牛海军
9、，从失衡倾斜的吊篮内坠落至地面，坠落高度约36米。暴国峰因按规定将安全带生命绳系扣在安全副绳的锁止器上，吊篮倾斜后随锁止器下滑至9层附近停止，被悬吊在空中。现场人员发现后立即将暴国峰救回屋内，并将牛海军送至北京大学国际医院救治。牛海军后经抢救无效死亡，暴国峰未受伤。事故造成直接经济损失约130.43万元。死者基本情况：牛海军，男，48岁，身份证号：132135197007103511,户籍地：河北省邯郸市馆陶县路桥乡蔺寨村257Vo经查，12月10日13时GRC班组使用的吊篮系两园之间村庄棚改安置房（一亩园项目）一标段007号吊篮，该吊篮于2018年6月28日经项目总包单位、使用单位、产权单位
10、和监理单位验收通过，一直在02地块1号楼北立面使用。2018年12月9日，九方源公司接到总包单位指令，将007号吊篮新移机至02地块1号楼南立面，尚未经过检验验收。中联天盛公司牛海军、暴国锋使用该吊篮进行作业，系现场执行经理王工兵许可并安排，且王工兵知道所用吊篮尚未经过验收。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的鉴定报告及公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，事故的直接原因是：1号楼南侧使用ZLP630型吊篮东侧工作钢丝绳
11、多处受到电弧损伤，在吊篮平台下行工况中工作钢丝绳在通过提升机构时,东侧工作钢丝绳断裂；同时安全锁事发时未动作，致使吊篮平台失去平衡。牛海军在吊篮内未按规定采取安全防护措施,冒险从事高处作业，吊篮平台失衡倾斜造成其坠落。（二）事故间接原因1 .中联天盛公司现场执行经理王工兵，违规安排GRC作业班组使用未经验收合格的吊篮进行高处作业，最终引发事故。2 .中联天盛公司疏于对所属人员的管理，致使现场执行经理王工兵违章指挥，安排施工人员使用未经验收的吊篮进行高处作业；施工中又疏于对作业现场的检查，致使施工人员未按规定采取安全防护措施，冒险在吊篮内从事高处作业,最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分
12、析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起违章指挥、违规作业而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）牛海军安全意识淡薄，在吊篮内未佩戴使用安全带，冒险从事高处作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对
13、事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。(二)中联天盛公司现场执行经理王工兵，违规安排GRC作业班组使用未经验收合格的吊篮进行高处作业，其行为违反了高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程(JB/T11699-2013)第5.3.3条“未经验收或验收不合格的吊篮不应投入使用J和北京市建筑施工高处作业吊篮安全监督管理规定(京建法【2014】4号)第九条第一款：“产权单位在吊篮安装完成并自检合格后，报使用单位、施工总承包单位。施工总承包单位应组织产权单位、使用单位、监理单位进行验收，并填写高处作业吊篮验收表，吊篮经验收合格后方可投入使用，未经验收或者验收不合格的不得使用。”的
14、中华人民共和国安全生产法第十条第二款：“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准事故调查组据此认定王工兵对事故的发生负有直接管理责任，并建议公安机关依法对王工兵立案侦查。(三)中联天盛公司作为本工程钢结构承包单位，疏于对现场作业人员的管理，致使现场执行经理王工兵违章指挥,施工人员使用未经验收的吊篮进行高处作业；疏于对作业现场的检查，致使施工人员未按规定采取安全防护措施，冒险在吊篮内从事高处作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危
15、险因素、防范措施以及事故应急措施。”以及中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，事故调查组据此认定中联天盛公司对事故发生负有管理责任，并建议区安全监管局,依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对中联天盛公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1 .事故调查组建议区安全监管局责成中联天盛公司深刻吸取事故教训，加强对本单位管理人员和从业人员的教育培训，杜绝本单位作业工人使用未经检验合格的吊篮；加强对施工现场的检查频次和力度，及时发现并制止违章指挥和违规冒险作业行为，防止类似事故再次发生。2 .事故调查组建议区安全监管局责成华建管理公司深刻吸取事故教训，加强施工现场的巡查，及时发现并制止违规使用未经验收合格吊篮的行为，防止类似事故再次发生。3 .事故调查组建议区安全监管局责成华北建设公司深刻吸取事故教训，会同吊篮产权单位和监理单位，采取有效技术措施，禁止未经验收合格的吊篮投入使用，防止类似事故再次发生。
