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1、2023老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识一共识制订背景随着人口老龄化的加快，骨骼运动系统疾病日益成为全球性健康问题。膝关节骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是患者功能丧失的常见原因AL2020年,全球约7%的人罹患骨关节炎(osteoarthritis,OA)z每年花费约占全球GDP的2%，而我国症状性KOA的患病率为8.1%，KOA可导致全因死亡率增加近1倍【5-刀。骨质疏松症(osteoporosis.OP)是中老年人常见的骨骼疾病，我国50岁以上人群OP的患病率女性为20.7%,男性为14.4%网。OA及OP均与骨代谢及人体衰老密切相关，并受多种因
2、素(如年龄、性别、雌激素、饮食、运动量、损伤和遗传等)共同影响。二者之间的密切关系已成为目前研究的热点【9小】，且同一患者常同时罹患OA及OP,因此,有必要将OA及OP进行慢性病共同管理。当前慢性病管理已逐渐由三级医院向社区中心转变,将形成以三级医院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级预防体系，基层医疗机构特别是社区卫生服务中心应在OA及OP防治中发挥重要作用。但社区管理存在其特殊性：(1)社区医师对高新技术的需求和掌握程度均较低，而特别强调适宜技术。因此，其临床实践内容和方式与二级、三级医院存在差别。(2)社区管理更重视核心、高效、实用的临床干预措施。(3)O
3、A患者的自我教育和自我管理具有良好的经济学效益，投入-产出比较理想，因此OA及OP的社区管理应包括患者自我教育内容【12。（4）基层医疗机构的临床从业者普遍认为现有指南/共识不适用于基层医疗机构，有必要制订基层版指南或共识【13】。基于上述原因,制订基层版OA及OP诊疗指南/共识，满足基层医疗机构从业者的需求，有助于推进基层OA及OP诊疗的规范化。北京医学会骨科学分会关节外科学组组织相关领域专家严格按照共识制订流程及方法，制定了老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识（2023版），以期为OA及OP共患疾病的社区管理提供指导和帮助。二.社区OA及OP现状与主要临床问题2021年9月至
4、2022年2月，工作组调查了北京市西城区5所社区医院的39名医生，共纳入350例患者，其中男性77人，女性273人，平均年龄64.11岁（2785岁）。调查结果显示，症状性KOA患者60例（17.14%）,男性11例，女性50例,平均年龄64.38岁；OP患者52例（14.3%）,男性10例，女性42例，平均年龄65.73岁；KOA及OP共患患者20例（5.7%）,男性5例，女性15例，平均年龄65.1。岁。OA及OP均以老年女性患者多见，KOA及OP共患疾病均以药物治疗为主，中、西药种类多达16种，能够接受规范诊疗并定期复查的患者占比73.43%。本次调查发现社区OA及OP存在的主要临床问题
5、：（1）社区医师对OA及OP治疗药物搭配、适应证、禁忌证的了解程度参差不齐；对OA治疗药物相对较为熟悉，而对OP治疗药物了解不足，尤其对新药的知晓率不高。(2)社区医师了解OA及OP的诊断标准，但对其实际应用缺乏足够认识。对KOAX线改变的K-L(Kellgren-Lawrence)分级mi、脆性骨折史及双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA则量知晓率低,导致理论知识与实践应用脱节。(3)基层OA及OP诊疗模式不理想,对健康知识普及和防治工作关注度不高，潜在人群宣教、危险因素评估、高危人群筛查等工作亟待加强，重症患者转诊及二级、三级医院的双向转诊均未
6、建立流畅的转诊路径。基于上述调查结果，经专家组讨论，确定膝OA及OP的诊断标准、高危筛查、患者自我测评、治疗措施及适宜诊疗模式5个方面作为本共识的主要临床问题，并开展了共识制订工作。三、共识内容临床问题1：社区服务中心KOA及OP的诊断标准？推荐意见：KOA及OP的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化检查指标。需进行综合考虑，并明确判断是否为继发性改变”一同。KOA的诊断标准近1个月内患者反复出现膝关节疼痛且合并以下任意2条，即可诊断为KOA:(1)年龄50岁；(2)晨僵时间30min;(3)活动时有骨摩擦音（感）；（4）X线（站立位或负重位）示关节间隙不对称
7、狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成4-5,16。Kellgren-Lawrence分级标准详见表1。表1KellgrenLawrence分级标准分级标准O级正常I级关节间隙可疑狭窄，可能有骨螯口级明确的骨螯，关节间隙正常或可疑狭窄In级中度骨螯，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形IV级巨大骨鳌，关节间隙明确狭窄，软骨下骨严重硬化，明确的畸形OP的诊断标准对于绝经后女性，建议采用双能X线吸收测定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）测量腰椎、股骨颈和全骸3个部位的骨密度8,17.1叫符合下述任意个1项,即可诊断为OP：（1）骸部或椎体
8、脆性骨折；（2）DXA测量骨密度T值-2.5;（3）骨密度测量符合骨量减少（-2.5T值-1.0）且肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折。本共识脆性骨折是指在轻微外力下或日常活动中即发生骨折。临床问题2:社区服务中心对于KOA及OP的鉴别诊断内容？推荐意见：需进行鉴别诊断的疾病：风湿免疫系统疾病如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病等；内分泌系统疾病如甲状旁腺功能亢进症、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等；神经肌肉系统疾病；多种先天和获得性代谢性、遗传性骨病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；长期服用药物，如糖皮质激素、抗癫痫药等多种影响骨代谢的药物1458/2。临床问题3:
9、社区服务中心如何开展OA及OP高危人群筛查?推荐意见基于中国人群OA特点制定的KoA可视化自评表117(图1)和OP风险自评表(表2),可对高危人群进行筛查。KOA可视化自评表总分42分，女性年龄40岁或男性年龄45岁，且症状持续1个月以上，即为KoA高危人群。而OP风险自评表中，仅1项为是，即为OP高危人群。对于此类人群推荐行膝关节正侧位+骸骨轴位X线评估，同时行DXA骨密度检查。临床问题4:社区服务中心如何指导OA及OP高危患者进行自我测评？推荐意见：KOA风险自我测评KOA最常见的临床表现是关节疼痛，其对患者生活质量的影响可通过自我测评进行评估。针对KOA人群主要为高龄老人的特点，综合传
10、统OA评估量表【19-23,如美国膝关节协会评分(AmericanKneeSocietyScorezKSS),Lysholm膝关节评分、牛津膝关节评分(OXfordKneeScore,OKS)、西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数评分(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndexzWOMAC）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分（KneeInjuryandOsteoarthritisOutcomeScore,KOOS）等的基础上，根据国人身体特征和北京市西城区调查人群特点及在疾病症状表述中存在的突出问题，根据社区医疗条件，将上述量
11、表进行合理化拆解、合并，并构建KOA患者可视化自评表（图1）,方便患者自我评估。并根据其对应内容及分值进行计算，获得患者主观得分（表3）,包括关节疼痛评估、关节肿胀及相关评估和日常生活能力评估3个部分，根据每部分的具体评价指标进行再评估,如关节疼痛评估分为静息痛、启动痛和运动痛，关节肿胀评估分为关节肿胀程度、局部皮肤温度、晨僵时间，运动功能评估分为站立行走、上下楼梯、蹲起等，日常生活能力评估分为一次性站立时间、一次性步行距离、是否能完成家务劳动等，这些评价指标均为老年人常见的生活场景。图1膝关节骨关节炎患者可视化自评表表2骨质疏松患者风险自评表表3膝关节骨关节炎患者自评表骗号题Q三1!8U曳l
12、i助物关Z仍然会金雕却艇（以做邮TB关节加T）O-W2SeaMl般磁艮坐下等在硼改期KM关节停SWM（以财Vla9三b关节为准）0-103ssm砧陟.次iWm涮关否幽崛（以网WB醐BM关切港）O-M4您天飞M刻M般天气转同IO天气下雨时，立者季节交替之际龄关节停哂（以Al况星严的朋Tl且关节为准）0-105您关节!惠田M工冷或龈冬季节,您的R关节息否会SSW冷？（以星倒蝴图TB关节的艘为;8）0-10供节MKfte毗SL痂的正副况你K5发歉节瞅瞄？它旗了阚海&颇fi（UflISiriKMI6Il关节为鹿）0-10SnI蝴流：三三关节BSttE期密,鼬湖S马？它反修了旃麻E（UK掘产M99三关节
13、Re7财港）0-10SWe11*场变的关行E渺止不边后出现较长时潮如胶粘着的惑克,在适当的活动中建新项曲现ILA酬网的计IL应以患齿；Ue后出琥僵驷丽为起点，至患者W感明显Je糊酎同为止点，将这TS时姆附9金砌8H,以细为期2（以情况铲即关节刈1）0-109ae在做下Wtt喇.H关节WMIsa（皿星严85关节为JI）O-ICHf10您上下楂楼在上下蛔霞关节麒建!酸（以售感更严附8MB关节为港）0-10#您一次住站立时间IwB持续性站立的时间，三一次性站立120分钟时应W.&的对应,30分钟对应中,o5mwsr.（以at况更产的修三关书力灌）0-10出一次性步行创根将步行的距寓东选程，Mfl步行
14、则应W,斯应.1公明应中.0.5ft12则应r（以情况更产胁第T联节力1）0:班13您需时力*:您是否需要噂酢权，拐仅，能输等总联助力（以怖兄更产Ifl通TB关节为法）0的.您曾家为括艮关节对生活的及瓶况，啦1好务没有影辎应-W,邯环*仅家务对应,经常稗喊务对应中,完全无能朝应r（以顿”邮i关节内灌）o-.o讣算方式单诩I0-总分:0-：4.f三S13分较傻总分：1442分枝度.中道区4.朋.申度一总分：S6-84分.中度：*387-1明度总分98-140良推荐意见：OP风险自我测评针对OP起病隐匿、日常生活影响因素多且风险评估模型准确性欠佳的特点，整合国际上相关OP筛查评价量表22-24,如
15、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）、国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation,IOF）骨质疏松风险1分钟测试及WHO推荐的骨折风险预测简易工具（WHOFractureRiskAssessmentTool,FRAX）,设计本共识OP危险因素自我测评金字塔（图2）和OP患者风险自评表（表2）。根据其对OP的影响程度，按照权重分为个体因素、生活习惯和遗传因素。（1）个体因素：包括性别、年龄、骨折史、身高明显改变、夜间经常性肌肉痉挛（抽筋）、因基础疾病服用激素史、因胃肠疾病导致的营养障碍、女性绝经时间等。（2）生活习惯：包括大量饮酒（每天饮酒量8Iog乙醇，相当于啤酒500mL、葡萄酒24OmL或烈性酒60mL）、吸烟、运动量过少、日照时间不足、营养摄入不良9未食用奶制品、未补钙）等。（3）遗传因素：包括父母具有OP骨折史（股骨颈、横骨远端、脊柱椎体、肱骨近端）、年龄相关的身高减低等。图2骨质疏松危险因素自我测评金字塔临床问题5:KOAROP在社区卫生服务中心的治疗目标？推荐意见：KOA及
