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1、2024重症/大面积脑梗死对策重症/大面积脑梗死相关定义及其相互关系目前与重症/大面积脑梗死相关的名称术语和定义众多，尚不统一，大面积脑梗死、重症脑梗死、恶性脑梗死、恶性脑水肿等概念经常相互混用，界限模糊不清，导致研究结果难以理解、交流和比较困难。HaCke在1996年最早提出了恶性大脑中动脉梗死(malignantmiddlecerebralarteryterritoryinfarction,mMCAI)的概念，定义为严重的大脑半球梗死综合征,其特征包括偏瘫、强迫头位和凝视,发病2天内进行性意识恶化，发病24天内出现单侧瞳孔散大、卢页内压升高；以上临床特征伴发病12小时内CT显示大脑中动脉供
2、血区全面梗死、颈内动脉远端或大脑中动脉近端闭塞时，将在未来24-72小时内发生大脑半球弥漫性水肿，最终导致脑疝或死亡的不良预后。后续开展的相关研究使用的名词术语和定义达10多种，现将其中最有临床意义和研究价值的3种概念分述如下：重症脑梗死(SeVereischaemiCStroke)强调临床神经功能缺损的严重程度，评估工具通常为神经功能缺损评分(NationalInstituteOfHeaIthStrokeScale,NIHSS)或者Glasgow昏迷量表评分(GIaSgOWComaScale,GCS)o不同研究常使用不同NIHSS评分界值(从725分不等),目前使用较多的是NIHSS15分。
3、脑水肿可压迫丘脑和脑干，导致上行激活系统功能障碍，故意识水平降低是脑梗死患者发生脑水肿较特异性的指标之一,重症脑梗死意识障碍较常用的标准为GCS评分8分或NIHSSIa条目10(2)大面积脑梗死包括大脑半球大面积梗死(Iargehemisphericinfarction,LHI或massivehemisphericinfarction)和小脑大面积梗死”(massivecerebellarinfarction),强调影像学上的梗死范围和程度。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018将发病3小时内影像学显示大面积脑梗死(梗死面积1/3大脑中动脉供血区)列为静脉溶栓禁忌证。中国重症脑血管病管理共识20
4、15建议脑梗死患者早期CT低密度影超过1/2大脑中动脉供血区应考虑进入神经重症监护病房。大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识和美国心脏学会/美国卒中学会指南建议大脑半球大面积梗死定义为影像学检查显示脑梗死范围累及全部或大部分(23)大脑中动脉供血区，且累及基底节区，伴或不伴邻近的大脑前动脉或后动脉供血区梗死，但未明确影像检查时间；国际去骨瓣减压术随机对照试验常在发病48小时内进行影像评估。小脑大面积梗死(massivecerehellarinfarCtion)对于梗死面积目前尚缺乏定论。有研究将小脑梗死直径3cm定义大面积梗死，但未报道是否与预后相关。临床上对于小脑梗死通常以是否出现意识障
5、碍、神经功能恶化、脑干压迫等占位效应作为去骨瓣减压术指征。我们认为，影像学上梗死面积随时间不同而变化，在预测研究中可使用发病6小时内CT平扫显示梗死区1/3大脑中动脉供血区,或发病6小时后至7天内1/2大脑中动脉供血区作为评估标准。恶性脑水肿(malignantbrainOedema)强调脑梗死早期(通常发病7天内)因脑水肿占位效应引起神经功能急剧恶化,最终发展为脑疝甚至死亡的恶性过程。有学者根据梗死累及不同供血区称为恶性大脑中动脉梗死（malignantmiddlecerebralarteryterritoryinfarction,或占位性大脑中动脉梗死space-occupyingMCAi
6、nfarction）和恶性小脑梗死（malignantcerebellarinfarction）等。这一定义反映了在大面积脑梗死的基础上发展为严重脑水肿导致脑组织移位或脑疝，伴病情急剧恶化致严重残疾或死亡的过程。与远期终点结局（死亡、残疾）密切相关，故可作为脑卒中研究重要的院内结局指标（结局替代指标）。上述3个概念间的相互关系：重症脑梗死从临床角度强调脑梗死患者病情严重程度，多数为大面积脑梗死所致，但也可发生在梗死面积不大者，例如关键部位梗死、或因出血转化、感染、呼吸循环衰竭等原因引起。一些部位的大面积脑梗死也不一定是重症脑梗死。因此，一般来说，恶性脑水肿既是大面积脑梗死也是重症。而重症脑梗死
7、不都是大面积脑梗死，大面积脑梗死也不一定都是重症。重症/大面积脑梗死诊治临床与研究现状一些专家共识提供了重症脑梗死及大面积脑梗死的诊治建议，包括中华医学会神经病学分会脑血管病学组2016年发表的中国重症脑血管病管理共识和中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会2017年发表的大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识。针对重症/大面积脑梗死定义和诊治规范化的迫切需求，国内学者于2019年发表了关于重症脑梗死的规范化诊治方案与流程建议草案，除重症监护和减压手术等既往共识的传统关注点外，该草案特别强调了预防预测的新思路及个体化内科治疗方法的建议和研究思路。
8、目前重症;大面积脑梗死的诊治现状如下：1 .静脉溶栓：静脉溶栓是国内外指南推荐的脑梗死急性期特异性治疗措施。尽管目前尚缺乏针对重症/大面积脑梗死患者静脉溶栓的研究，多中心随机对照试验的亚组数据可供参考.IST-3试验纳入3035例脑梗死患者，其中1/3基线NIHSS15,结果显示，发病6小时给予静脉溶栓可改善6个月功能结局，且基线NIHSS评分越高疗效越显著(p=0.003).以上结果提示神经功能缺损严重程度(NlHSS评分)不应作为静脉溶栓禁忌的判断标准。有指南将NHSS22分列为静脉溶栓禁忌证，国内外最新指南将NIHSS25分列为相对禁忌证。出血转化是脑梗死早期常见并发症，由于大面积脑梗死
9、较小梗死更易发生出血，且溶栓治疗可增加出血转化风险，故国内外临床指南均把早期头部影像学显示大面积梗死(梗死面积1/3大脑中动脉供血区)列为静脉溶栓的禁忌证之一。但2018年美国指南也提出,关于急诊CT提示大面积低密度影作为溶栓禁忌证的最佳界值目前尚缺乏证据。2 .急性脑梗死血管内治疗：2015年发表的MRCLEAN试验报告脑梗死发病6小时内给予血管内介入取栓治疗可改善3个月功能结局，且不同严重程度(NlHSS评分)亚组之间疗效无差异(215vs1619vs20,p0.05);2018年发表的对462例入院NlHSS中位数15(即重症)的患者进行亚组分析发现,成功血管再灌注(reperfUSio
10、n)和血管再通(recanaliZation)均可降低中线移位发生风险。一项纳入13个研究1600例患者的系统评价进一步提示通过溶栓或取栓血运重建(revascularization,包括再灌注和血管再通)可降低梗死后脑水肿发生的风险(OR=O.37,95%C10.240.57)2019年一项基于美国国家脑卒中登记的研究报道，20122014到20152016年间前循环大动脉闭塞患者的机械取栓使用率从3.7%上升至8.5%,同期去骨瓣减压术使用率由0.8%下降至0.6%,且取栓患者需要接受去骨瓣减压术的风险降低(OR=O.7,95%Cl0.60.9).中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018建议对
11、于发病6小时内由大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经严格临床及影像学评估后可进行血管内机械取栓或动脉溶栓治疗。2018年美国指南中血管内治疗的适应证要求梗死范围评分ASPECTS6,但对于ASPECTS6分的大面积梗死患者行血管内治疗可能是合理的，但尚需在随机对照试验中进一步证实。3 .抗血小板及其双联治疗：大型随机对照试验CAST和1ST研究已证实发病后48小时内口服阿司匹林可显著降低患者的病死率，减少脑梗死复发，仅轻度增加症状性颅内出血风险。CAST试验亚组分析显示阿司匹林疗效在入组时意识障碍患者以及清醒患者之间无差异。CHANCE研究和POINT研究提示对于轻型脑梗死患者
12、早期、短程使用双联抗血小板治疗可改善患者预后。由于重症/大面积梗死患者存在较高出血风险，双抗治疗可能增加出血风险，故现有双联抗血小板治疗研究都将重症患者排除在外,目前临床不推荐重症和大面积脑梗死患者使用双抗。一些个体重症患者是否可获益于双抗治疗尚缺乏研究。4 .抗凝治疗：理论上，伴发房颤等具有栓塞风险的急性脑梗死患者应启用抗凝治疗进行二级预防，但目前早期抗凝的总体结果是风险大于获益。尚无专门针对重症/大面积脑梗死患者的抗凝治疗方案和启动时点研究故应遵循脑梗死一般治疗原则。中国缺血性脑卒中和短暂性脑血发作二级预防指南2014建议脑梗死患者可在出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗，对于出血高风险患
13、者，应适当延长启动时机。欧洲心脏病学会根据脑卒中病情严重程度及梗死范围制定了启动口服抗凝剂的1-3-6-12原则，提示重症脑梗死（NlHSS16分）应在发病12天后启动抗凝；且抗凝前应充分评估患者头部影像学特征、是否有急性期取栓或减压手术适应证等。2018年美国心脏学会/美国卒中学会脑卒中急性期诊疗指南建议脑梗死患者（未专门提重症）在发病414天内启动抗凝是合理的z2016年英国脑卒中临床指南建议致残性脑梗死启动抗凝需延迟至发病14天后。2015年美国神经重症协会/德国神经重症监护及急诊医学协会建议伴栓塞风险的大面积脑梗死患者应在发病24周后启用口服抗凝剂,当抗凝剂不适用时阿司匹林可作为替代治
14、疗。综上，重症/大面积脑梗死患者的抗凝启动时机尚缺乏研究证据，共识意见为至少12天4周以后。此外，有研究正在探索新型口服抗凝剂的启动时机，未来可能为临床实践提供依据。5 .高颅压或脑疝处理：颅内压升高或脑疝是大面积脑梗死患者常见严重并发症，应密切监测患者临床症状体征改变（如意识状态和瞳孔变化）,及时筛查和处理引起颅内压升高的因素，目前尚无证据支持常规给予颅内压监测。大面积脑梗死患者通常采用平卧位,颅内压升高患者可采用抬高头位（抬高床头30。）的方式改善静脉回流、降低颅内压。关于脑梗死患者的脱水剂使用，目前有限研究提示，静脉使用甘露醇和高张盐水可降低卢页内压，减少脑疝发生风险，共识意见可根据患者
15、具体情况选择药物种类和给药方案,也可选用甘油果糖、吠塞米、白蛋白。使用甘露醇应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇；使用高张盐水时应监测血清渗透压和血钠浓度，心功能不全、肝硬化等慎用。2019年美国指南提出对于脑水肿所致临床恶化的脑梗死患者，使用脱水治疗是合理的。但无论治疗性或预防性使用脱水剂都缺乏足够的研究证据。同样，因研究少、样本小，糖皮质激素治疗脑水肿降低颅内压改善功能结局的潜在效果尚未得到证明，关注其副作用的研究也很少。目前国内外指南不推荐大面积脑梗死患者常规或大剂量使用糖皮质激素降低卢页内压，也不推荐预防性使用过度通气，对于已出现颅内压升高、脑疝征象的患者，过度通气可作为急救措施短
16、期应用，为桥接更激进的治疗做准备。对积极药物治疗病情仍持续恶化的患者，应请神经外科会诊评估可否手术减压治疗。尽管国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者进行去骨瓣减压术治疗，但是该治疗措施在临床实践中却严重使用不足。其原因一方面受限于手术有创伤性及需多学科协作的困难，另一方面在于即使接受手术治疗，患者虽死亡率降低，但术后遗留重度残疾的风险仍很高，尤其是60岁以上者。早期随机对照试验多针对60岁以下大面积脑梗死患者、在发病48小时内进行手术，另一些研究对超适应证患者进行了探索。我国一项随机对照试验纳入47例1880岁恶性大脑中动脉梗死患者,对29例老年患者（年龄60-80岁）进行亚组分析发现，发病48小时内行去骨瓣减压术可降低患者6个月严重不良结局（mRS56分）风险。DESTlNY-11研究也提示发病48小时内行去骨瓣减压术能显著提高60岁以上恶性大脑中动脉梗死患者发病6个月时不伴严重残疾的生存
