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1、中西医结合方剂学-泻下剂课程讲义泻下剂(12分)泻下剂的适用范围泻下剂的应用注意事项寒下大承气汤(伤寒论)【组成】大黄厚朴枳实芒硝【功用】峻下热结。【主治证候】(1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脱腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚至潮热调语,手足激然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实,(2)热结旁流证。下利清水,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。(3)热厥、痉病、发狂等由里热实证所致者。配伍意义:方中以苦寒通降之生大黄为君,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞。以咸寒润降之芒硝为臣,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚。大黄、芒硝配合,相须为用,泻下热结之力益峻。佐以厚朴下气除满,枳实行气消痞,二药合
2、而用之,既能消痞除满,又能通降下行胃肠气机,以助泻下通便。以上四药相合,共奏峻下热结之功。本方煎服方法为:先煎枳实、厚朴;后下大黄;再溶服芒硝。大黄之所以生用、后下,是取其泻下之力峻猛。若大黄久煎,则泻下之力缓,达不到峻下热结之功效。热结旁流治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。热厥治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。全方
3、配伍特点:泻下与行气并重,泻下以利行气,行气以助泻下,相辅相成,共成峻下热结的最佳配伍。运用:(1)辨证要点临床应用以痞、满、燥、实四症及舌红苔黄,脉沉实为辨证要点。(2)加减变化若兼气虚者,宜加人参以补气,以防泻下气脱;兼阴津不足者,宜加玄参、生地等以滋阴润燥。(3)使用注意本方为泻下峻剂,凡气虚阴亏、燥结不甚者,以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止,以免耗损正气。大黄牡丹汤(金匮要略)【组成】大黄牡丹皮桃仁冬瓜子芒硝【功用】泻热破瘀,散结消肿。【主治证候】肠痈初起,湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按,按之其痛如淋,甚则局部肿痞,或右足屈而不伸,伸则痛剧,小使自调,或时时发热,自汗恶寒,
4、舌苔薄腻而黄,脉滑数。配伍意义:方中以苫寒攻下之大黄为君,泻热逐瘀,涤荡肠中湿热瘀毒;丹皮亦为君,清热凉血,活血散瘀。两药合用,泻热破瘀。臣以成寒之芒硝,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤湿热,使之速下;桃仁,活血破瘀,配合丹皮以散瘀消肿。佐以甘寒滑利之冬瓜仁,为治内痈之要药,清肠利湿,导湿热从小便而去,并能排脓消痈。本方泻下、清利、破瘀诸法并用,共奏泻热破瘀,散结消肿之功。大陷胸汤(伤寒论)【组成】甘遂大黄芒硝【功用】泻热逐水。【主治证候】水热互结之结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或从心下至少腹硬满疼痛,手不可近;伴见短气烦躁,大便秘结,舌上燥而渴,日晡小有潮热,舌红,苔黄腻或兼水滑,脉沉紧或沉
5、迟有力。配伍意义:方中以苦寒之甘遂为君,善攻逐水饮,泻热破结。以大黄、芒硝为臣佐,相须为用,荡涤肠胃,泻结泄热,润燥软坚。三味峻药相伍,泻热与逐水并施,使水热之邪从大便而去,且药简量大,力专效宏,为泻热逐水之峻剂。方中大黄先煎,取其“治上者治宜缓”之意。寒下证候辨识里热积滞证:大便秘结,苔黄厚,脉实见痞满、燥、实四证及苔黄燥、脉实一大承气汤右下腹疼捕拒按,舌苔薄腻而黄,脉滑数一大黄牡丹汤心下硬满疼痛拒按,脉沉有力-大陷胸汤温下温脾汤(备急干金要方)【组成】大黄附子干姜人参芒硝当归甘草【功用】攻下冷积,温补脾阳。【主治证候】阳虚寒积证。腹痛便秘,脐下绞结,绕脐不止,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟
6、。【配伍意义】本方所主证候乃脾阳不足,寒积阻结所致。方中附子温壮脾阳,解散寒凝;大黄泻积通便,荡涤邪实。合而温中寓通,攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。润下麻子仁丸(伤寒论)【组成】麻子仁芍药杏仁枳实厚朴大黄(蜂蜜)【功用】润肠泄热,行气通便。【主治证候】肠胃燥热,脾约便秘证。大便下结,小便频数。配伍意义:方中以性味甘平质润多脂之麻子仁为君药,润肠道,通大便。杏仁上肃肺气,下润大肠;白芍养血敛阴,缓急止痛,共为臣药。大黄、枳实、厚朴即小承气汤,轻下热结,除肠胃之燥热,共为佐药。佐使甘缓之蜂蜜,既助麻子仁润肠通便,又可缓稍小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便,但大黄、厚朴用量从轻;更取
7、质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等,一则益阴增液以润肠通便,二则廿润减缓小承气攻下之力。本方润肠药与攻下药并用,攻润相合,下不伤正。本方为丸剂,初服10小丸,依次渐加,也意在缓下,润肠通便。济川煎(景岳全书)【组成】当归牛膝肉族蓉泽泻升麻枳壳【功用】温肾益精,润肠通便。【主治证候】肾阳虚弱,精血不足证。大便秘结,小便清长,头目眩晕,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟。配伍意义:方中以肉欢蓉为君,温仔益精,暖腰润肠。当归补血润燥通便;牛膝补益肝肾,壮腰膝,性善下行,共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄仔浊;升麻以升清阳,清阳升则浊阴白降,相反相成,以助通便之效,共为佐药。诸药合用,既可温肾益
8、精治其本,又能润肠通便以治标。润下证候辨识津亏便秘:大便干结X脾约证:大便干结,小便频数一麻子仁丸X小便清长,腰膝酸软,舌苔白,脉沉迟一济川煎逐水卜枣汤(伤寒论)【组成L芫花甘遂大戟大枣【功用】攻逐水饮。【主治证候】(I)悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,脉沉弦。(2)水肿、一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。用法要点:(1)三味等分为散末,或装入胶囊,以大枣10枚煎汤送服。(2)清晨空腹服用,从小量开始,以免量大下多伤正。若服后下少,次日加量。(3)服药得快下利后,宜食米粥以保养脾胃。(4)若泻后精神、胃纳俱好,而水饮未尽者,可再投本方;若泻后精神疲乏,食欲减退,则宜暂停攻逐;若患者体虚邪实,又非攻不可者,可用本方与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。(5)年老体弱慎用,孕妇忌服。(6)本方作用峻猛,只可暂用,不可久服。攻补兼施黄龙汤(伤寒六书)【组成】大黄芒硝枳实厚朴人参当归甘草(桔梗生姜大枣)【功用】攻下通便,补气养血。【主治证候】阳明腑实,气血不足证。自利清水,色纯青,或大便秘结,脱腹胀满,腹痛拒按,身热M渴,神疲少气,谐语,甚则循衣摸床,撮空理线,神昏肢厥,舌苔焦黄或焦黑,脉虚。