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1、中西医结合方剂学-泻下剂课程讲义泻下剂（12分）泻下剂的适用范围泻下剂的应用注意事项寒下大承气汤（伤寒论）【组成】大黄厚朴枳实芒硝【功用】峻下热结。【主治证候】（1）阳明腑实证。大便不通,频转矢气，脱腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚至潮热调语，手足激然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实,（2）热结旁流证。下利清水,脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（3）热厥、痉病、发狂等由里热实证所致者。配伍意义：方中以苦寒通降之生大黄为君，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。以咸寒润降之芒硝为臣，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益峻。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，二药合
2、而用之，既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便。以上四药相合，共奏峻下热结之功。本方煎服方法为：先煎枳实、厚朴；后下大黄；再溶服芒硝。大黄之所以生用、后下，是取其泻下之力峻猛。若大黄久煎，则泻下之力缓，达不到峻下热结之功效。热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。全方
3、配伍特点：泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结的最佳配伍。运用：（1）辨证要点临床应用以痞、满、燥、实四症及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。（2）加减变化若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。（3）使用注意本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。大黄牡丹汤（金匮要略）【组成】大黄牡丹皮桃仁冬瓜子芒硝【功用】泻热破瘀,散结消肿。【主治证候】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小使自调，或时时发热，自汗恶寒，
4、舌苔薄腻而黄，脉滑数。配伍意义：方中以苫寒攻下之大黄为君，泻热逐瘀,涤荡肠中湿热瘀毒;丹皮亦为君，清热凉血，活血散瘀。两药合用，泻热破瘀。臣以成寒之芒硝，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤湿热，使之速下;桃仁，活血破瘀，配合丹皮以散瘀消肿。佐以甘寒滑利之冬瓜仁，为治内痈之要药，清肠利湿，导湿热从小便而去，并能排脓消痈。本方泻下、清利、破瘀诸法并用，共奏泻热破瘀，散结消肿之功。大陷胸汤（伤寒论）【组成】甘遂大黄芒硝【功用】泻热逐水。【主治证候】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近；伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉
5、迟有力。配伍意义：方中以苦寒之甘遂为君，善攻逐水饮，泻热破结。以大黄、芒硝为臣佐，相须为用，荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚。三味峻药相伍，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。方中大黄先煎，取其“治上者治宜缓”之意。寒下证候辨识里热积滞证：大便秘结，苔黄厚，脉实见痞满、燥、实四证及苔黄燥、脉实一大承气汤右下腹疼捕拒按，舌苔薄腻而黄，脉滑数一大黄牡丹汤心下硬满疼痛拒按，脉沉有力-大陷胸汤温下温脾汤（备急干金要方）【组成】大黄附子干姜人参芒硝当归甘草【功用】攻下冷积，温补脾阳。【主治证候】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟
6、。【配伍意义】本方所主证候乃脾阳不足，寒积阻结所致。方中附子温壮脾阳，解散寒凝；大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。润下麻子仁丸（伤寒论）【组成】麻子仁芍药杏仁枳实厚朴大黄（蜂蜜）【功用】润肠泄热，行气通便。【主治证候】肠胃燥热，脾约便秘证。大便下结，小便频数。配伍意义：方中以性味甘平质润多脂之麻子仁为君药，润肠道，通大便。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛，共为臣药。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，轻下热结，除肠胃之燥热，共为佐药。佐使甘缓之蜂蜜，既助麻子仁润肠通便，又可缓稍小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便，但大黄、厚朴用量从轻；更取
7、质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，二则廿润减缓小承气攻下之力。本方润肠药与攻下药并用,攻润相合，下不伤正。本方为丸剂，初服10小丸，依次渐加，也意在缓下，润肠通便。济川煎（景岳全书）【组成】当归牛膝肉族蓉泽泻升麻枳壳【功用】温肾益精，润肠通便。【主治证候】肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。配伍意义：方中以肉欢蓉为君，温仔益精，暖腰润肠。当归补血润燥通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄仔浊；升麻以升清阳，清阳升则浊阴白降，相反相成，以助通便之效，共为佐药。诸药合用，既可温肾益
8、精治其本，又能润肠通便以治标。润下证候辨识津亏便秘：大便干结X脾约证：大便干结，小便频数一麻子仁丸X小便清长，腰膝酸软，舌苔白，脉沉迟一济川煎逐水卜枣汤（伤寒论）【组成L芫花甘遂大戟大枣【功用】攻逐水饮。【主治证候】（I）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。（2）水肿、一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。用法要点：（1）三味等分为散末，或装入胶囊，以大枣10枚煎汤送服。（2）清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正。若服后下少，次日加量。（3）服药得快下利后，宜食米粥以保养脾胃。（4）若泻后精神、胃纳俱好，而水饮未尽者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。（5）年老体弱慎用，孕妇忌服。（6）本方作用峻猛，只可暂用，不可久服。攻补兼施黄龙汤（伤寒六书）【组成】大黄芒硝枳实厚朴人参当归甘草（桔梗生姜大枣）【功用】攻下通便，补气养血。【主治证候】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脱腹胀满，腹痛拒按，身热M渴，神疲少气，谐语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
