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1、生殖系统和乳腺疾病第一节子宫颈疾病一、慢性子宫颈炎概念：发生在子宫颈黏膜的慢性非特异性炎症。输点：育龄期女性最常见的妇科疾病。病因:(1)生物病原体感染：最常见的病因，常由葡萄球菌、链球菌、肠球菌、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒等通过多种途径和方式直接感染子宫颈黏膜。(2)子宫颈损伤：分娩、流产、妇产科检查等TT子宫颈损伤TT抵抗力降低TT感染。(3)雌激素水平的作用：雌激素水平增高TT子宫颈分泌物增多、月经异常TT抵抗力降低TT感染。肉眼观：1 .宫颈黏膜充血肿胀2 .表面呈颗粒状或糜烂状(宫颈糜烂)：真性糜烂和假性糜烂3 .子宫颈囊肿(纳博特囊肿)4 .宫颈息肉:单个或多个，大小不一，直径数m
2、m,白色或淡红色，有根蒂。5 .宫颈肥大:宫颈体积均匀增大，表面黏膜光滑、苍白。铳下:1 .宫颈黏膜充血肿胀；间质内有淋巴、单核、浆细胞浸润；上皮增生、鳞状上皮化生；2 .宫颈糜烂：其性糜烂：少见，宫颈外鳞状上皮变性坏死、脱落、形成表浅块损。假性糜烂：多见，宫颈管柱状上皮下移，取代宫颈外口的鳞状上皮，由于柱状上皮较薄，上皮下血管易显露呈红色糜烂样区，并非其性糜烂。3 .宫颈息肉：子宫颈黏膜上皮、腺体、间质局限性增生形成4 .宫颈囊肿：上皮及间质纤维增生，阻塞子宫颈管腺体开口，黏液潴留，腺体逐渐扩大，形成纳博特囊肿。5 .宫颈肥大：间质水肿，纤维组织增生，单核、淋巴细胞浸润。临床表现：白带增多。
3、二、子宫颈上皮内瘤变、子宫颈癌(一)子宫颈上皮内病变概念：子宫颈上皮被不同程度异型性的细胞所取代。表现：细胞大小不一，形态各异，排列紊乱，核增大深染，核质比增大，核分裂象随病变恶化逐渐增多。分级：病变由基底层向表层发展(由异型增生发展到原位癌的连续过程)I级，异型细胞局限于上皮的下1/3;11级，异型细胞累及上皮层下1/3至2/3;Ill级，异型细胞超过上皮全层2/3,包括原位癌。子宫颈原位癌(CIS):异型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌累及朦体：子宫颈原位癌细胞由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基底
4、膜，仍属于原位癌。好发部位：子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处（二）子宫颈浸洞癌钟点：女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一；发病年龄：30-60岁为多。45岁为高峰年龄，年较化趋势；发病率：占女性恶性肿瘤一半以上，现有下降趋势；（对CIN的检测和治疗水平提高）病因：早婚、多产、损伤、局部卫生不良、感染等；（尤其是人类乳头状瘤病毒（HPV）高风险亚型16、18型、31、33、58型）临床表现：阴道不规则出血或接触性出血。肉眼观：1 .糜烂型：病变处黏膜潮红，呈颗粒状，质脆，触之易出血；此型组织学多为原位癌和早期浸润癌。2 .外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表
5、溃疡形成。3 .内生浸润型：癌组织主要向子宫颈深部浸泗生长，使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑，临床易漏诊。4 .溃疡型：癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。镜下观（组版学类型）：1 .鳞癌（80%）:来源于宫颈鳞状上皮或化生的鳞状上皮。依进展可分为早期浸润癌和浸涧癌。早期浸泗癌：癌细胞突破基膜，向固有层浸涧，深度不超过基膜下5e,且浸泗宽度不超过7mmO此期肉眼无法判断，仅靠活检镜下诊断。浸润癌：癌组织向间质内浸泗性生长，浸泗深度超过基膜下5mm,或浸润宽度超过7mm。2 .腺癌（20%）:来源于宫颈黏膜柱状上皮或储备细胞。高、中、低分化三型。对放化疗不敏感，
6、预后较差。扩散：1 .直接蔓延：1）向上：浸泗破坏整段子宫颈，较少侵犯宫体。2）向下：累及阴道；3）向前：展胱；4）向后：直肠。2 .淋巴道转移：宫颈癌最常见最重要转移方式。子宫旁淋巴结一闭孔-裾内-熔外-熔总一腹股沟、瓶前一晚期至锁骨上淋巴结。3 .血道转移：少见，晚期至肺、骨、肝。临床分期及5年生存率：O期：原位癌（100%）I期：癌局限于子宫颈（90%）-Ia期：早期浸润癌（深度5mm）-Ib期：浸涧深度5mmIl期：癌侵犯阴道，但未达下1/3;侵犯宫旁组织，但未及盆壁（82%）-IIa期：侵犯阴道，但无宫旁浸涧-IIb期：有宫旁浸润，但未达盆壁川期：癌侵犯阴道下1/3,或扩展至盆壁（2
7、5%）IV期：癌超越骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移（10%）第二节子宫体疾病子宫壁结构1 .内膜（上皮和固有层）、肌层和外膜。2 .上皮为单柱，有纤毛细胞和分泌细胞。3 .固有层有结缔组织（基质细胞）、子宫腺（单管状腺，腺上皮主要是分泌细胞）和血管4 .有螺旋动脉（子宫动脉分支）。5 .底部体部内膜分为功能层（浅层，较厚，月经时脱落）和基底层（深层，较薄，产生功能层）6 .肌层最厚，分为黏膜下层、中间层、浆膜下层。7 .外膜：子宫底体部为浆膜，宫颈处为纤维膜。一、子宫内膜异位症概念：子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜外的部位。位置：卵巢最常见（80%）,子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、
8、腹部手术瘢痕、脐部、阴道、外阴、阑尾等。子宫腺肌病：子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层。痛因：不明（1）月经期子宫内膜经输卵管反流至腹腔器官；（2）子宫内膜因手术种植在手术切口或经血流播散至远处器官；（3）异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来。临床表现：痛经或月经不调。肉眼观：发生于卵巢：反复周期性出血致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体，称巧克力囊肿（巧囊）。其他部位：点灶状紫红或棕黄色结节，质软似桑茎。病灶出血区机化与周围组织发生纤维性粘连。镜下观：可见正常的子宫内膜腺体、子宫内膜间质及含铁血黄素；病程较长时，可仅见增生的纤维组织和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。二、子宫内膜增生症概念：由于
9、内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。好发人群：育龄期和更年期妇女。临床表现：功能性子宫出血。病理变化：1 .单纯性增生也称腺囊性增生，表现为子宫内膜腺体数量增加，腺体与间质的比例大于1:1,小于3:1;腺体形态和排列于增生期子宫内膜相似；部分腺体可扩张成小囊；腺体上皮为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性；约1%可进展为子宫内膜腺癌。2 .复杂性增生也称腺瘤性增生，表现为子宫内膜腺体数量显著增加，腺体与间质的比例大于3:1;腺体形态结构复杂且不规则，可出现背靠背现象；腺体上皮无异型性；约3%可进展为子宫内膜腺癌。3 .非典型增生发生在单纯性和复杂性增生基於上；腺体上皮为开始出现
10、异型性，细胞体积增大，极性紊乱，核染色质浓缩，核仁显著，核浆比增加，可见不同程度核分裂象；约1/3患者可进展为子宫内膜腺癌。三、子宫肿瘤(一)子宫内膜腺瘤概念：来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤；好发人群：绝经期和绝经期后妇女，55-65岁发病高峰;流行病学：全世界每年新增60000患者、100OO死者；高危因素:1 .子宫内膜增生和雌激素长期持续作用；2 .肥胖、糖尿病；3 .吸烟。4 .不科学规范使用含雌激素药物、保健品、HRTo肉眼观：弥漫型和局限型1 .弥漫型：子宫内膜弥漫型增厚,表面粗糙不平，常有出血坏死，不同程度浸润子宫肌层。2 .局限型：多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状外生性
11、生长,突向宫腔。镜下现：绝大多数为腺癌1 .高分化：腺体成分所占比例，95%,腺体排列拥挤、紊乱，细胞轻-中度异型，形态似增生期子宫内膜腺体；（此型与子宫内膜非典型增生较难区别，需要准确测量病变范围是否超过2mm）2 .中分化：腺体成分占50-94%,腺体不规则，排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头状结构，并见实性癌灶；3 .低分化：腺体成分比例50%,癌细胞分化差，腺样结构显著减少，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂象多见；4.1/3的子宫内膜腺癌可伴鳞状细胞分化。5.子宫内膜浆液性癌、子宫内膜透明细胞癌。扩散：1 .直接蔓延：为主要方式向上：子宫角，输卵管，卵巢，其他盆腔器官。向下：宫
12、颈和阴道；向外：侵犯肌层达浆膜，累及腹膜和大网膜；2 .淋巴道转移：宫底部癌：腹主动脉旁淋巴结子宫角部癌：经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结累及宫颈管的癌：宫旁、胎内、就外、施总淋巴结3 .血道转移：少见，晚期至肺、骨、肝。临床表现：早期患者可无任何症状，最常见的临床表现为阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色。如继发感染则呈脓性，有腥臭味。晚期癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰低部疼痛等症状。（二）子宫平滑肌肿疝带点：女性生殖系统最常见的肿瘤；好发人群：30岁以上，发病率可达75%;病因：不明，可能与性激素及受体、遗传等因素有关；临床表现：多无表现，常由体检发现。肉眼观：数量
13、：可单发可多发，多发者称多发性子宫肌瘤；大小，可大可小，大者可超过30cm,小者肉眼不可见仅镜下可见；形状：结节状，切面编织状；颜色：灰白色；质地：较初；包膜：无包膜。红色变性：当肌瘤间质血管内有血栓形成时，肿瘤局部发生梗死伴出血，肉眼呈暗红色，称红色变性。镜下观：1 .瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆；2 .束状或旋涡状排列；3 .核分裂象少见，异型性较低；4 .肿瘤与周围正常组织界限清楚。临床病理联系：最主要的症状是由黏膜下平滑肌瘤引起的出血，或压迫膀胱引起的尿频。血流阻断可引起突发性疼痛。其次，平滑肌瘤可导致自然流产，胎儿先露异常和绝经后流血。预后：平
14、滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移到肺、骨、脑等远隔器官，也可在腹腔内播散。第三节滋养层细胞疾病细胞滋养层细胞(朗格汉斯细胞)位于正常绒毛内层，合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层。一、葡萄胎定义：又称“水泡状胎块”，胎盘绒毛的一种良性病变。钟点：20岁以下和40岁以上多见，可能与卵巢功能不足或衰退有关。地域性明显(欧美少见，东南亚及我国多见)发病机制：46XX(80%),46XY(10%),69XXX,69XXY,92XXXY；分类：1 .完全性：所有绒毛均呈葡萄状；2 .不完全性或部分性：部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官；肉眼：病变一般局限
15、于宫腔内，不侵入肌层;胎盘绒毛高度水肿；形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体；有蒂相连，形似葡萄。镜下：绒毛高度水肿；绒毛间质内血管消失；滋养层细胞增生（合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞）临床病理联系：妊娠11-25周发现子宫过大超出相应月份正常妊娠子宫体积（胎盘绒毛高度水肿）而就诊;因胚胎早期死亡，故无胎心胎动；促绒毛膜性腺激素（hCG）（滋养层细胞增生）升高；滋养层细胞侵袭血管能力很强，子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。超声可早期诊断；清宫后（因有恶变可能，应彻底清宫，密切随访）二、侵蚀性葡萄胎三、绒毛膜癌定义：滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤；病因：绝大多数与妊娠有关。肉眼：癌结节呈单个或多个；位于子宫不同部位，大者可突入宫腔，侵入深肌层，甚至穿透宫壁达浆膜外;出血坏死性结节；暗红或紫蓝色；铁下：三无+肿病细胞无绒毛结构无间质无血
