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1、申报单位:推荐单位:科技股权投资项目申报书一、申报单位基本信息企业名称统一社会信用注册地址法人代表身份证号码项目联系人联系方式注册资金实收资本金企业类型科技型中小企业口高成长型高新技术企业口科创型已挂牌或上市企业口高端人才领衔创办的企业口创新性强且发展成熟度高的企业口建立帮扶合作关系的高新技术企业口国家及省市等创新创业大赛胜出企业省级创新创业共同体孵化培育的科技型企业口投资机构推荐企业口银行推荐企业口股本构成（可增加行）股东名称持股数量（万股）比例（%）二、项目信息项目名称新一代信息技术口、高端装备口、新能源口、新材料口、现代海洋口、医养健康口、高端化工口、现代高效农业口、节能环保口投资规模项
2、目总投资万元；计划融资万元。实施内容（不超过2000字）项目当前进展，成果转化和产业化目标，下一步研发内容，投资预算及资金筹措等内容。目标产品（不超过IOoO字）产业化目标产品简介，主要用途，预期社会经济效益等。项目负责人及人才团队情况（不超过IoOO字）三、创新能力知识产权逐条列出近三年获得授权的发明专利、软件著作权、标准、新品种等指示产权情况。未授权或已无效知识产权不得填写。科技奖励逐条列出近三年获得省级及以上科技奖励情况。科技计划承担情况逐条列出近三年承担的省级及以上科技计划承担情况。产学研合作情况四、证明材料五、审核意见申报单位本单位提交的项目申报内容及全部附件材料数据真实、资料完整可靠；对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷；如因虚假陈述、知识产权的权属问题或其他第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止项目申报或实施等处理决定。本单位同意管理机构委托专家进行评审、答辩和现场考察。经“绿色门槛”制度落实查询，我单位不存在“绿色门槛”制度不予支持的情况。申报单位（盖章）法定代表人（签字）:年月日推荐单位意见（盖章）年月日项目审核意见：设区市技局（省属“绿色门槛”制度审核意见：企业）意见（盖章）年月日
