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1、美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦诊越K）：三外伤/手术史：口无DW高mu病史：口无W心脏病史：口无口有糖尿病史：口无口有肝病史：口无有肺病史：口无有肾病史：口无口有血液疾病：口无W传染病史：口无有家族遗传史：口无有过敏史：口无有（注明药物、食物名称）_目前m药物：口无股史三摩静三口s牙科病史缺牙史是否口原因翻齿口外伤口先天性牙列不齐口牙周疾病口充填治疗史是口否口材料：银汞织瑞离子口树脂口最近一次充填治疗日期：牙周病治疗史牙周手术是口否口咬合调整是口否口修复治疗史义齿有口无口RPg部位：佩戴时间：FPDa部位：佩戴时间：是否有使
2、用困难或不舒适的经历有口无缺牙但不修夏的原因：预防治疗史是否周期：每一月/_年上次预防治疗距今月/年口腔卫生宣教是否接受过口腔卫生宣教是口否口是否做过菌斑染色是口否口正畸治疗否口是口时间_年_年治疗意见：个人习惯刷牙：次Z天仍/次牙线：是口否口漱口水：是口否口夜磨牙：是否吸烟：烟龄年支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。如有变化，及时告知医生。专科性心何附页）治疗前内数码照片口编号：三1三:影像学检查：小牙片全景片口CBCTrfn三:三f11口肝炎病毒：口梅毒：HIV:皿（利曲三以上情况患者知情同意，并选择方案就医者意见：就医者签字：签押T间：_月_曰_忆_分就医者授
3、权亲属签字：关系：铮H间：一_月_日_时_分签字时间：_一年_月_日_时_分比色翱腌照片：口有口无牙位口桥单冠 u主诊医生签字:门诊病历记录（复诊）I免诊I就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：三专科t箱：回附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号2辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片全景片口CBCT三三复诊医生签字:日期： 年 月 日就该胸年月日时分三铺岁病聘牙齿检仔齿编号标注对应情况）画3,I18171615141312112122232425262728484645444342413132333435363738I1踊齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复I种植体L口腔卫生情况好一般较差极差2.牙结石口无口I度口I度口11I度3.色素口无较少较多4.牙龈牙周5.咬合关系6.唇舌及系带7.面部形态口腔卫领导湖氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）口根管治疗冠修复口牙齿矫正43
