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计划生育特殊家庭扶助金申请（变更）表模板申请人姓名性别配偶姓名昭JA、片出生年月结婚时间身份证号码户籍地址家庭住址发放银行银行账号生育或收养子女情况姓名性别出生时间收养时间死亡/伤残时间伤残等级生育子女年月日一年月日收养子女年月日年月日年月日申请理由独生子女死亡独生子女伤残社区工作站（居委会）意见经办人：年月日街道卫生健康部门意见经办人：年月日卫生健康行政部门意见经办人：年月日备注申请人签名：电话：年月日注：1.此表一式三份，社区工作站（居委会）、街道办事处、卫生健康行政部门各存一份。2 .夫妻双方的户籍在同一区但不在同一个街道的，向女方户籍所在地申请：夫妻双方户籍不在同一个区的，分别向各自户籍所在地提出申请。再婚夫妻，由双方分别申请。3 .提交申请表时需一并提交夫妻双方的身份证、户口簿、结婚证、独生子女父母光荣证、收养证或收养公证书、独生子女的残疾人证或死亡证明等材料的原件和熨印件。4 .离异或丧偶的单亲家庭，在“备注”栏中注明，并提供离婚证或配偶的死亡证明。
