计划生育家庭特病扶助申请表模板.docx

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计划生育家庭特病扶助申请表模板申请人姓名性别配偶姓名1寸照片出生年月结婚时间身份证号码户籍地址家庭住址收入情况月收入年收入生育或收养情况生育子女姓名性别年月生收养子女姓名性别年月生申请理由社区居委会意见区卫生健康局医政科意见审核人签名盖章街道卫生健康部门意见卫生健康局意见备注申请人签名：电话：日期:注：1.此表-式三份，社区居委会、街道卫生健康部门、卫生健康局各存份。2 .由其本人向户籍地社区居委会提出申请。3 .提交申请表时需提交本人将病病历、治疗资料证明，查验原件，留存复印件。