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1、附件3贵州省创业风险投资机构调查表（风险投资机构、投资管理机构填写）一、基本信息机构名称：网址:邮寄地址：邮编:联系人：电话：邮箱：注册资本（万元）设立时间：注册地：1.经营范围：2 .机构组织形式（请打勾）口有限责任公司口股份有限公司口合伙制企业口非独立法人机构口其他（请列出）：3 .管理模式（请打勾）口投资公司口管理公司口投资&管理公司（指自行投资运作，同时受托管理其他创业风险资本）如果受托管理资金或委托管理资金，请具体说明：4.2009年员工人,其中专业从事风险投资人。专业投资经理人员结构30岁以下30（含）一50岁50岁及以上年龄（人）0-3年3（含）一6年6年及以上从业年限（人）学士
2、硕士博士学历（人）理工科类金融类企业管理类行业背景（人）注：行业背景指从事创业风险投资前专业投资经理所从事的专业二、风险资本规模与来源1.管理风险资本2008年底累计2009年底累计2009年新增管理资本（万元）其中：省内资本省外资本2.总管理风险资本及2009年新增管理资本来源结构总管理风险资本来源结构资金来源政府国资投资机构其他风险投资机构上司公司/大型企业外资个人其他金额（万元）2009年新增管理风险资本来源结构资金来源政府国资投资机构其他风险投资机构上司公司/大型企业外资个人其他金额（万元）注：政府一一指财政专项资金，由科技、发展改革、财政等职能部门管理，通过事业单位以股权投资或委托方
3、式交由风险投资机构运作的资金。国资投资机构一一指由国有资产管理部门或国有资产经营管理公司，以股权或其他方式交由风险投资机构运作的资金。外资一一包括境外资金、境内外资（含中外合资、合作）投资机构资金。3.贵机构在2009年度是否成立分支机构？口是否如果是，请详细说明：三、投资与退出情况1.投资项目与金额新增投资项目（个）新增投资金额（万元）累计投资项目（个）累计投资金额（万元）2008年2009年2 .贵机构2009年度投资企业（项目）情况:企业（项目）名称（可用序号代替）企业所在地区企业所处行业（技术领域）企业所处阶段企业实收资本（万元）企业员工人数是否高新技术企业投资前经营年限风险投资金额（
4、万元）持股比例投资轮次投资形式注1：投资行业和阶段见填表说明注2：投资轮次：1指首次投资该企业，2.指向同一企业追加投资投资形式：1-指贵机构独立向企业投资，2指贵机构联合其他投资机构或个人向企业共同投资3 .在投资企业持股时间（截止2009年底）3年以下3（含）5年5年（含）及以上合计企业（个）4 .投资退出投资退出方式（截止2009年底）上市原股东、创业者回购管理层收购其他企业收购转让其他投资机构清算其他项目（个）金额（万元）2009年度投资退出情况企业名称或序号所处行业（技术领域）退出方式退出股本持有时间（月份数）退出股本投资金额（万元）已实现投资收益（万元）退出股本兑现金额（万元）部分
5、退出后的持股比例（）四、投资绩效1 .2009年度整体运行情况贵机构对2009年度贵州省风险投资行业的整体发展评价是（与2008年相比）：口正常口过热/偏热口出现下滑口不清楚2 .本机构收入情况2009年度收入及收入来源:股权转让投资企业分红管理咨询费其他合计收入（万元）3 .在投资项目运行情况在投资企业经营情况2008年2009年在投资企业数（个）销售收入合计（万元）净利润合计（万元）上缴税金合计（万元）就业人数合计（人）五、投资项目管理情况请根据重要程度选择13个最适合的选项，选择其他时，请简要说明1 .贵机构获取投资项目信息的渠道主要有：政府部门项目业主口已投资企业口朋友产业园区其他：2
6、 .贵机构进行项目调查和投资决策时，主要考虑的因素有：口产品市场前景技术因素管理团队盈利模式企业财务状况口投资金额股权价格投资地点企业治理结构企业资信状况中介服务质量竞争对手情况其他：3 .贵机构投资后的管理方式中，最常用的方式为：口董事会席位派驻管理人员口指定会计师事务所定期对公司进行审计依据财务报告监控公司运作定期与被投资企业管理层和员工进行非正式交流其他：4 .贵机构认为合格的创业风险投资业务人员最应具备的能力和素质有：口资本运作能力技术背景财务管理能力商务谈判能力口人际关系网络和协调能力口判断力和洞察力其他：5 .贵机构认为我省创业风险投资从业人员主要缺乏的专业知识有：资本运作技术评估
7、项目综合判断企业管理口技术背景法律知识财务管理商务谈判其他：6 .贵机构投资效果不理想的主要原因是：1)2)3)7 .贵机构认为在贵州开展风险投资最大的3个困难依次是：1)8 .您认为国家科技计划与创业风险投资良好对接的关键是：口对创业投资项目给予直接资助口加大基础、应用和开发投入，为创业投资业提供更多的“种子”口尽快设立科技型中小企业上市的绿色通道口鼓励与资助创业投资与孵化器之间的合作口加大科技项目信息的公开度口对科技类投资项目提供培训、管理咨询口其他：六、风险投资政策环境请根据重要程度选择13个最适合的选项，选择其他时，请简要说明1 .贵机构享受的政府扶持政策有：口所得税减免口计提风险准备金口获得政府资金支持口人员培训口信息交流口其他：2 .贵机构最希望政府提供的3项扶持依次是：1)2)3)七、2009年度风险投资大事记特别提醒：为答谢对问卷调查工作的支持，我们将在贵州省创业风险投资发展报告“风险投资机构名录”中免费列示贵公司名称和联系方式，贵公司是否愿意(请打,)口愿意口不愿意
