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1、案例使用说明（教师指导书）一、本案例教学目的与用途适用的课程：外科学专业：泌尿外科教学目标：1、提高研究生对上尿路结石手术方式选择及疗效的理解和掌握，并在临床上熟练应用，从而产生潜在巨大的临床和经济价值；2、以此基础，对几种微创方法优点、缺点，对改良Guy,s分级进行评估，更符合实际；3、以建立上尿路结石手术方式选择及疗效案例库过程和交流总结，发表1篇相关教学论文；二、涉及知识点外科学中泌尿外科泌尿系结石三、配套教材外科学吴阶平泌尿外科学中国泌尿外科诊疗指南四、课件上尿路结石手术方式选择及疗效评估教案第1-46页五、启发思考题案例：男，32岁，反复左腹部胀痛1年，B超见右肾盂结石，大小2.5c
2、m*1.0cm,左肾积水，左输尿管上段结石，大小1.0*0.8cm,尿常规：RBC5-10HP,WBCl6-20HP,肾功能正常。思考题：1、患者右肾盂结石是否需要处理？采用什么方法处理？2、患者左输尿管上段结石是否需要处理？采用什么方法处理？3、患者RBC5T0HP,WBCl6-20HP原因？4、患者左肾积水的病理生理？4、患者需应完善哪些检查？六、理论依据与分析上尿路结石手术疗法结石引起尿流梗阻已影响肾功能、或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。双侧上尿路结石的治疗原则为:双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌所值178.Oumol/L,先处理梗
3、阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘦，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石O一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。双侧肾结石，一般先治疗容易处理旦安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘦，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或
4、经皮肾穿刺造瘦术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘦术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。术前准备：术前必须了解双侧肾功能情况，有感染者先用抗菌素控制感染。开放手术方式：根据结石大小、形状和部位不同，常用的有以下几种手术方式：1 .肾盂或肾窦切开取石术：切开肾盂、取出结石，鹿角状结石或肾盏结石,有时须作肾窦内肾盂肾盏切开取石。2 .肾实质切开取石术：肾结石较大，不能经肾窦切开取石者，需切开肾实质取石。3 .肾部分切除术：适用于肾一极多发性结石（多在肾下
5、极），或位于扩张而引流不畅的肾盏内，可将肾一极或肾盏连同结石一并切除。4 .肾切除术：一侧肾结石并有严重肾积水或肾积脓，已使肾功能严重受损或丧失功能，而对侧肾功能良好者，可行切除患肾。5 .输尿管切开取石术：输尿管结石直径大于1厘米或结石嵌顿引起尿流梗阻或感染，经非手术疗法无效者可行输尿管切开取石术。开放手术创伤大、并发症多，在尿路结石治疗方法中的应用愈来愈少。开放手术还适用于一些特殊病例，如需要同时进行尿路重建的结石患者、微创手术未能进行者、微创手术失败者或合并其他情况需要一并开放手术处理者，如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄或梗阻、肾脏下垂伴旋转不良、伴行其他外科手术
6、等。输尿管镜碎石术（UretCrOSCOPyIithOtripsy,URS）输尿管镜在治疗远端输尿管结石方面已确立了无可取代的地位。伴随设备技术的进步，尤其是输尿管软镜的出现，管径更细，操作性能更好，视野图像更加清晰，使输尿管软镜成为治疗肾结石的有效手段之一。输尿管软镜具有可进入肾脏集合系统、创伤小、并发症少等优点，目前已用于各种上尿路结石的治疗。输尿管软镜费用贵，治疗直径2Cm的肾结石仍普遍需要进行二次及以上碎石术才能达到满意的术后净石率。除此之外，亦有学者使用输尿管软镜治疗妊娠合并肾结石患者、肾盏憩室结石患者、马蹄肾结石以及长期服用抗凝药物的尿路结石患者，均获得成功。因输尿管软镜对上尿路良
7、好的适应性及安全性，其治疗适应证越来越广。输尿管镜并发症及其处理：1）近期并发疲及其处理:感染:应用敏感抗生素积极抗感染治疗;粘膜损伤：放置双J支架管引流2周;假道:放置双J支架管引流46周;穿孔:为主要的急性并发症之一，小的穿孔可放置双J支架管引流24周，如穿孔严重，应进行手术修补（输尿管端端吻合术等）；输尿管粘膜撕脱:为最严重的急性并发症之一，应积极（自体肾移植、输尿管膀脱吻合术或回肠代输尿管术等）。2）远期并发症及其处理如下:输尿管狭窄:输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术；输尿管闭塞:狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀脱再植术；输尿管反流:轻度:随访;重度:行输尿管膀脱再植术。经皮肾镜碎
8、石术（PerCUtaneoUSnephrolithotomy,PCNL）伴随着各种能量碎石设备的开发和改进，PCNL已成为治疗肾结石的有效手段之一，而微创PCNL使手术创伤更小，并发症更少，在肾结石的治疗中发挥着重要的作用。然而，PCNL术中需B超引导或X线定位穿刺，其临床疗效仍在论证之中。近年来提出了无管化PCNL的概念，即术后不放置肾造屡管，可缩短患者住院时间、减少术后疼痛、减少术后的导管相关不良反应，而手术穿刺通道以止血凝胶封堵。可视经皮肾穿刺针，搭载光学系统，可观察进针过程，并在直视下了解是否进入目标肾盏，从而提高穿刺的安全性。由于穿刺的可视化，手术者可实时了解肾脏的内部结构，最大限度
9、地减少穿刺引起的并发症。（1）适应证1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石;或因患肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。（2）常见并发症及其处理:主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造矮管，择期行二
10、期手术。当肾造疹管夹闭后,静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓寨。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘦或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。术中和术后发生尿毒症，支持治疗。早期合理地应用抗菌药物，能显著提高存活率。抗商药物的经验性治疗需采用广谱抗菌药物，随后根据细商培养结果进行调整。控制合并因素，如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和/或去除这些因素。某些特殊治疗如对脑垂体，肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氧化可的松是有益的，但对
11、剂量的多少尚有争议。应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。(4)腹腔镜切开取石近年来，腹腔镜技术也日趋成熟。因各种原因无法行ESwL、PCNL及URSL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大较硬或嵌顿时间长以及肉芽增生显著的输尿管结石都是腹腔镜切开取石术的手术对象。手术方式包括腹腔镜输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、 开取石术、肾切除术等。 空间大，解剖标志清楚, 结石，但对腹腔污染大,肾盂输尿管连接部成形加取石术、无萎缩性肾实质切手术路径分为经腹腔路径和经腹膜后路径，前者操作可以同一切口同时处理双侧肾及输尿管上
12、、中、下段有损伤腹腔脏器及术后肠粘连的潜在危险。而后者虽然操作空间小，但人路直捷，泌尿外科医师对该路径较熟悉，很容易显露肾脏及寻找输尿管。因此，目前大多数临床医师采用此路径进行手术并获得满意效果，与开放手术相比，该技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但操作上较ESwL、PCNL和URSL复杂。因此，只有在不宜进行上述治疗或治疗失败才被选用.肾结石治疗：(1)肾孟结石或中上盏结石冲击波碎石术(SWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、逆行肾内手术(软性输尿管肾镜)(RIRS)都是可选择的肾结石处理方式。除了肾下极结石SWL对20mm以下的结石可获得理想的无石率，可作为首选处理方式。而对于大于20m
13、m的大结石，应该首选PNLORIRS不推荐作为处理大于20mm结石的一线治，因为术后无石率较低，并且必须分期处理。但是在有经验的大型治疗中心，RIRS可以是很成功的。(2)肾下极结石SWL治疗后，下极结石的结石清除率比其他肾盏结石的清除率要低。虽然下极结石STYL的碎石效果跟其他位置的结石一样，但是结石碎片常常滞留在肾盏内并且导致结石复发。据报道，SWL处理肾下盏结石的无石率为25%85%o下极结石是否优先使用内镜治疗仍有争议。对于肾下极的结右，冲击波碎石效果往往不理想，因此腔内治疗(PNL及RIRS)常被推荐为大于15mm的肾下极结石的处理方法。若存在影响STYL治疗效果的不利因素，即便是小
14、结石，也可合理采用PNL和RIRS等方法进行碎石。新一代输尿管肾镜的临床使用经验表明，与SWL相比，RIRS有一定的优势，但具有更大的侵入性。若术者已熟练掌握了输尿管软镜子术技巧，RIRS甚至能够处理3cm的结石。在处理复杂的肾结石时,联合顺行和逆行腔内治疗可能更合适，但需要分期处理。开放性手术取石适应证I)ESWL、URS和(或)PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2)ESWL.PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾孟输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。腹腔镜手术与开放手术适应
15、证相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜子术。输尿管结石治疗对直径WICm上段输尿管结石首选ESWL,lcm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石;对中下段输尿管结石可选用ESWL和URSo开放性手术仅用在ESwL和输尿管镜碎石、取石治疗失败后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。总之，体外冲击波和微创手术器材的进步为治疗上尿路结石提供越来越多的便利。同时，泌尿外科医师又在实践中验证着其安全性和有效性，并进一步探索其用于治疗更多种类尿路结石的
16、可能性。开放手术依然有其一定的适应证。ESWL仍然是尿路结石的首选治疗方法之一，对其引起的肾功能损伤的论证越来越多，对其损伤机制仍需进一步研究。输尿管软镜的使用极大地扩展了治疗上尿路结石的适应证，将会得到更广泛的应用。在PCNL领域，使用可视穿刺针方便了通道的建立并可减少术后并发症，术后不放置肾造瘦管的可行性和安全性仍需临床实践的验证；B超引导或是X线下定位穿刺孰优孰劣，仍缺少多中心、大样本临床研究的论证。腹腔镜切开取石具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但操作上较ESWL、PCNL和URSL复杂，其安全性也有待进一步验证。排石药物成为以上各种治疗的辅助排石手段，有助于提高术后无石率并减少术后疼痛,改善患者的生活质量
