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1、精神科护理职能部门工作制度一、护理部工作制度【目的】规范护理管理，提高护理质量。【适用范围】护理部【具体要求】1、护理部有健全的护理管理体系，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导。2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、护理部定期讨论贯彻医院护理的质量方针、落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，进行分析，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、护理部有年计划、季度计划、月重点，并认真组织落实，年终有总结。5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。7、全面实施以病人
2、为中心的护理服务。8、护理质量控制工作：(1)由护理部主任负责。年有质控工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。(2)护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每月进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息反馈到科室、传递至层级护士。10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。11、教学工作：（1）有各类人员（护生、在职护士
3、等）的教学计划，有考核，有总结。各病房设临床教学老师。（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。12、定期对护理人员岗位技术能力进行评价。二、护理质控组工作制度【目的】规范质控管理工作【适用范围】护理质控组【具体要求】1、护理质控组负责护理质量检查标准的制定与修订，不断完善护理工作量监督机制。2、强化护理风险管理2与监控，使用护理质量监测指标，持续改进护理质量与安全工作。3、护理质控组负责定期召开质控会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施。4、定期对护理人员进行护理质量与安全教育，提高质量与安全意识。5、执行护理质量三级管理制度。护理质控组负责
4、每月对全院护理质量工作督导、检查、评价、整改与追踪。6、各质控组每月按标准督查各护理单元工作质量，并做好记录。7、护理质量控制组将质量检查结果及时反馈科室及当事人。对存在的质量问题作为进一步质量改进的依据及护理质量控制的重点。8、科室根据存在问题和反馈意见，分析原因，制定整改措施，并将整改落实情况反馈到护理质量管理委员会，以便追踪。三、护理培训组工作制度【目的】规范护理培训管理工作【适用范围】护理培训室【具体要求】1、根据护理部工作计划，结合医院护理人员的知识结构，以长远规划和近期规划相结合，制定对各级各类护理人员的培训计划及目标。2、依据学历层次和职称分别进行规范化培训及继续再教育培训I。3
5、、根据不同阶段培训相关内容：包括基础理论、基本知识、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。4、对全院护士进行心肺复苏的培训，经考核合格后方可上岗。5、按培训目标和计划完成不同层次护理人员的培训I,定期考核，使之达标。6、有计划选送护理人员到院外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。7、鼓励护理人员总结工作经验，撰写护理论文。8、每年年底组织全院不同层次护理人员对全院培训内容进行年终考核。四、护理质量与安全管理委员会工作制度【目的】规范护理质量与安全控制管理委员会工作【适用范围】护理质量控制委员会【具体要求】1、护理质量管理与安全管理委员会实现院、科二级质控（三级管理）各病区有
6、与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量与安全监控。2、护理质量与安全管理委员会成员负责对病区护理质量与安全的自查，每周对重点项目进行督查，每月对护理质量与安全进行全面检查。3、护理部每月对全院护理质量与安全进行检查，每月组织质量与安全管理委员会成员对全院护理工作全方位检查，做好记录及资料汇总，并在护士长会议上反馈。4、每季度召开护理质量与安全分析会，质量分析要有侧重点和针对性。5、护理质量与安全管理委员会定期组织活动，拟定年度工作计划，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，学习质量管理知识，强化自身建设。6、护理质量与安全管理委员会设：各检查组(1)病房管理组(病区管理、护理安
7、全、基础护理、分级护理、优质护理、满意度、消毒隔离、急救物品、危重病人护理质量、护理文件书写、夜班工作等)。(2)特殊区域检查组(MECT室、门急诊、康复科、供应室)。(3)三基三严考核组(即基础理论、基本知识、基本技能、严格、严谨、严肃)。五、护理工作会议制度【目的】规范护理会议管理，保证政令通畅，落实各项工作。【适用范围】护理人员【具体要求】1、护理部会议(1)由护理部主任主持，护理部全体成员参加。(2)每月召开一次。(3)会议内容：研究布置工作重点，分析护理质量，讨论有关工作问题及持续改进措施等。2、科护士长例会(1)由科护士长主持，参加人员为相应病区护土长和部分护理骨干。(2)每月召开
8、一次。(3)会议内容：研究讨论护理工作计划和护理工作的相关内容；总结近期存在的主要护理问题及解决方案和建议；对存在较为严重的护理质量与安全事件进行通报、讨论、处理，布置近期工作，提出具体要求。3、护士长例会(1)由护理部主任主持，全院护士长以上护理管理人员参加。(2)每月召开一次(3)会议内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划，分析讲评护理质量,护理安全(不良)事件分析和疑难护理问题讨论，组织护士长学习交流等。(4)参会者认真记录会议内容，并及时、准确向全体护理人员传达。4、病区护理例会(1)由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任，护理部参加。(2)每月召开一次(3)会议内容：传达
9、护理部和科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量，护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。5、病区护理质控会议(1)由护士长主持，质控成员参加，必要时全体护士参加。(2)每月召开一次。(3)研究讨论科室存在的问题，分析、整改，布置下月重点工作。六、护理人员技能定期评估制度【目的】加强护理人员技能培训及考评，提高护理人员素质。【适用范围】各临床科室【具体要求】为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技
10、能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要,结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划，分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。3、培训及评估方法：(1)护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士理论学习，普及基础理论及推广新知识,并定期组织考试。（3）护理人员均应接受复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏
11、技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训，通过考核并对培训效果进行评估。5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。七、护理新技术准入制度【目的】规范开展新技术，保证护理安全。【适用范围】各临床科室【具体要求】1、在医院医疗技术管理制度的
12、框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程,严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行
13、检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。八、护士长夜间总值班（督导）制度【目的】强化非工作时间的协调、监管,保证护理工作有序运行。【适用范围】各临床科室【具体要求】1、值班人员由全院各病房护士长组成、轮流承担，每周由2名护士长值班，不分节假日，保证在岗时间。2、护士长服从护理部排班，查房认真、细致、实事求是，真实客观的反映各病房护理工作状况。3、了解掌握全院各病房危重、抢救、急诊、新入院、不稳定等病人的病情及护理情况，考核当班护士对病区危重病人、新入院病人及不稳定病人的护理及病情掌握情况。4、协调解决院内护理工作中的复杂疑难问题、危重病
14、人的抢救、解决突发事件等。5、负责检查夜班护士岗位职责履行情况，包括个人仪容仪表、劳动纪律、病区环境卫生及护理文书动态记录。6、检查病区备用抢救药品、仪器设备，各项安全措施落实等情况。7、检查病人开饭及服药时，护士维持病房秩序及工作完成情况。8、把以上检查情况记录在护士长夜班记录本上，每周一8:30送到护理部交班。9、护理部每月定期对值班记录情况汇总整理，对于工作中出现的共性问题在护士长例会上进行通报并讨论解决，做到有检查、有记录、有反馈、有改进。九、护理质量与安全管理制度【目的】强化护理质量意识，保证护理工作安全。【适用范围】护理部及各临床科室【具体要求】1、医院成立由分管副院长、护理部主任
15、、科护士长、护土长组成的护理质量管理委员会，委员会负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。2、护理质量与安全实行护理部、科护士长、护士长三级控制和管理。3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量与安全的持续改进。4、各护理质量与安全控制组每月按时上报检查结果，护理部于每月20日进行综合评价，填写报告并在护士长例会上反馈检查评价的结果。5、每月向医院质量管理委员会通报全院护理质量与安全控制工作。每季度召开一次护理质量与安全分析会，每年进行护理质量与安全管理总结，并向全院护理人员通报。十、护理质量与安全可追溯制度【目的】规范护理质量与安全的追溯管理，提高质量与安全。【适用范围】护理管理人员【具体要求】1、护理质量与安全管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量管理工作，做到分工和责任明确。主管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。2、建立健全护理质量与安全管理可追溯机制，护理质量与安全管理委员会每季度定期对上一季度护理质量与安全检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促
