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1、青光眼手术临床技术操作规范手术虹膜周边切除术【适应证】1 .急性闭角型青光眼的临床前期，或前驱期及间歇期，仅用毛果芸香碱滴眼，可控制眼压在正常范围者，或前房角功能性小梁开放1/2周时。2 .瞳孔阻滞因素存在的早期慢性闭角型青光眼。3 .瞳孔阻滞引起的继发性闭角型青光眼，如瞳孔缘广泛后粘连,虹膜膨隆；无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连，瞳孔区玻璃体疝；玻璃体腔注入气体、硅油引起的瞳孔阻滞等。4 .由于激光虹膜切除术的效果可与手术虹膜切除术相媲美，而且更为方便，因此大多数需做虹膜切除术者已选择激光虹膜切除术，但在下列情况下仍需做手术虹膜切除术。（1）因全身情况等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作无法行激
2、光虹膜切除术时。（2）因角膜浑浊不能看清虹膜时。（3）激光虹膜切除术未能将虹膜穿通时。（4）因慢性炎症等原因，激光虹膜切除孔反复关闭时。（5）因条件所限，无激光器时。【禁忌证】1 .非瞳孔阻滞因素引起的青光眼。2 .晚期原发性或继发性闭角型青光眼。3 .前房角广泛性粘连关闭者。4 .眼前节有急性或严重炎症者。【术前准备】1 .滴用1%或2%毛果芸香碱滴眼液。2 .滴用抗菌药物眼药水。3 .检查前房角，证实前房角未关闭，或关闭范围不超过1/2周。4 .测量眼压。停用全身降眼压药物72h后眼压应能控制在正常范围内。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器分开上、下
3、睑。5 .做结膜瓣。颍上或鼻上方角膜缘后3-4mm做长约5mm的以角膜缘为基底的结膜瓣，沿巩膜面将其向角膜侧分离，直至角膜缘，暴露角膜缘灰蓝色半月区。6 .做角巩膜缘切口。用尖刀片在角膜缘灰蓝色半月区的前1/3垂直全层切入前房。切口应与角膜缘平行。切口长2-3,内外口的长度必须一致。7 .切除虹膜。用显微手术镶或虹膜复位器突然、短暂地轻压切口后唇，周边部虹膜会自动脱出于切口之外。用虹膜镜将脱出的虹膜轻轻夹起，将微型虹膜剪或VannaS剪平行于角膜缘、紧贴角膜缘切口平面将脱出的周边部虹膜剪去。8 .虹膜复位。用虹膜复位器头部将嵌于切口内的虹膜组织轻轻送入前房。用虹膜复位器或斜视钩的膝部自切口沿角
4、膜表面向角膜中心方向往复性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢复圆形并达到正中的位置，并能看到周边部虹膜缺损处。9 .缝合伤口。角膜缘切口一般无需缝合，也可用10-0尼龙线缝合1针。用10-O尼龙线或5-0丝线间断或连续缝合球结膜伤口。10 术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U(20mg),地塞米松2.511)g滴用抗菌滴眼液及眼膏。【术后处理】1.术后Id检查眼部，注意前房深度、眼前节炎症反应、虹膜切口是否通畅等。11 滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续1-2周。12 为活动瞳孔，可滴用0.5%托毗卡胺眼药水。13 如用丝线缝合结膜伤口，术后5-7d拆除。【注意事项】
5、1 .手术最好在手术显微镜下进行。2 .术前不宜过分滴用毛果芸香碱缩瞳，以避免术中脱出虹膜困难。3 .角巩膜缘切口的内外口长度应一致，否则脱出虹膜困难。可将刀尖伸入切口向上反挑，既可方便地扩大切口，又可避免损伤晶状体。4 .如果眼压过低、前房过浅，术中脱出虹膜将会很困难。5 .术中避免将器械伸入前房，以免损伤晶状体等眼内组织。6 .术后如发现虹膜切除处未全层穿通，可行激光虹膜切除术。7 .术后如有浅前房、眼压升高，但虹膜切口通畅时，应怀疑是否发生睫状环阻塞性青光眼。8 .术后如有角巩膜缘切口对合不良，房水外渗，则前房会变浅，并有滤过泡，可先加压包扎，如无效时应尽早缝合。小梁切除术【适应证】1
6、.应用最大耐受量药物和激光治疗后，仍不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼患者。2 .对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。3 .由于视神经损伤和视野缺损较重，应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍无法阻止视神经发生严重损伤的患者。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。4 .眼前节有严重炎症者。5 .球结膜大量瘢痕者。【术前准备】1 .调整术前应用的降眼压药物。2 .术前滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】1.眼球表面麻醉。对于合作的患者，单用此麻醉可完成手术。3 .球后阻滞麻醉。4 .球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1 .置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。2
7、 .可行颍下方角膜缘前房穿刺。3 .做以角膜缘或以穹隆部为基底的球结膜瓣。球结膜瓣的位置一般选择于上方，或稍偏鼻侧。根据需要，也可选择于其他象限。对于球筋膜较厚的患者，可以切除球筋膜。4 .做以角膜缘为基底的巩膜瓣，向前剥离，直至透明的角膜缘内Immo巩膜瓣形状可为四边形或三角形等。巩膜瓣厚度约为1/2或1/3巩膜厚度。5 .对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶状体眼或无晶状体眼、以前滤过手术失败者，活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，在完成巩膜瓣之后，穿通前房之前，可应用0.1-0.5mgml的丝裂霉素C棉片贴敷巩
8、膜瓣和结膜瓣下组织l-5min,然后至少用30ml平衡盐水冲洗伤口。6 .切除角巩膜深层组织：于巩膜床前端透明的角膜区用锐刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角巩膜组织1.5mmXImm或2mmX1.5mmo7 .周边部虹膜切除：用显微镶子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，做周边部虹膜切除，然后用虹膜复位器复位虹膜。8 .缝合巩膜瓣：将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1针，打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。如考虑术后方便地拆除巩膜瓣缝线，应按可拆除缝线方式缝合。9 .缝
9、合球结膜伤口：如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣,于球结膜切口的两端角巩膜处各缝1针，或以平行于角膜缘的褥式缝线连续或间断缝合筋膜或球结膜伤口。10 .恢复前房：缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。11 .术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U(20mg),地塞米松2.5mgo涂用抗菌药物眼膏和1%阿托品眼膏。【术后处理】1 .术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐
10、减量。滴用1%阿托品眼药水或05%托毗卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。2 .对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C,可于术后1-2日给予氟尿喀咤球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg0.5ml,持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mg。3 .就激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氨激光松解巩膜瓣缝线。4 .指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12minHg,前房已经形成，就可以开始指压眼球，
11、每日2-3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续IOs,松开5s,连续3-5min。注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房积血和伤口裂开。【注意事项】1 .手术须在手术显微镜下进行。2 .术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。3 .注意术后有无浅前房或无前房、脉络膜脱离等并发症的发生。非穿透小梁手术【适应证】原发性或继发性开角型青光眼以药物、激光等治疗不能满意地控制眼压者。【禁忌证】1 .睑或球结膜有炎症者。2 .眼前节有炎症者。3 .新生血管性青光眼。4 .前房角大部分关闭的原发性闭角
12、型青光眼。5 .对植入的透明质酸钠生物胶过敏者。【术前准备】1 .调整术前应用的降眼压药物。2 .术前滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】1 .表面麻醉。2 .球后阻滞麻醉。3 .球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。4 .可行颗下方角膜缘前房穿刺。5 .制作以穹隆部为基底的结膜瓣。6 .制作大小为6mmX5mm、厚度为1/4或1/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的舌形浅层巩膜瓣，向前剥离进入透明角膜缘内1mm。7 .剥离深层巩膜瓣。在浅层巩膜瓣下的深层巩膜床内勾画出4mmX4mm大小的三角形或梯形深层巩膜瓣切口。从其顶部（睫状体平坦部一侧)开始向前剖切，深度以只留下
13、极薄的一层巩膜，透见下方黑色的睫状体为宜。当剖切到巩膜突时，可见巩膜突呈亮白色的同心圆纤维。越过巩膜突可见光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁组织，连同深层巩膜瓣一起将其分离，暴露Schlemm管腔及完整的残存小梁网。撕去构成Schlemm管内壁的近管组织及部分邻近透明角膜组织，可见大量房水渗出。8 .如准备植入透明质酸钠生物胶时，将合适大小的生物胶置于巩膜床内，以IO-O尼龙线或可吸收缝线缝合浅层巩膜瓣。9 .以IO-O尼龙线缝合结膜瓣。10 术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U(20mg),地塞米松2.5mg0滴用抗菌眼药水及眼膏。【术后处理】1 .术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，
14、每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液,每日4-6次,持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用0.5%托毗卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量,一般持续2-3周。2 .对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C,可于术后l-2d给予氟尿喀咤球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg,持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mg。【注意事项】1 .手术须在手术显微镜下进行。2 .所植入的透明质酸钠生物胶价格昂贵。3 .术中应防止深层巩膜微切穿，如果一旦切穿，或发生虹膜脱出，立即改行小梁切除术。4 .术后有可能发生滤过泡瘢痕
15、化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。5 .术后定期随访，如眼压控制不良，可再次手术或改行其他手术。房水引流装置植入术【适应证】适用于常规眼外滤过手术不太可能成功、操作技术复杂和困难、容易发生严重并发症，或者已经失败的各种难治性青光眼。如新生血管性青光眼、巩膜环扎术后继发性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼，以及其他类型的青光眼。【禁忌证】眼睑或球结膜有急性炎症者。【术前准备】1 .调整术前应用的降眼压药物。2 .术前滴用抗菌药物眼药水。3 .仔细检查眼部，以便确定手术方式和部位。例如颍上方球结膜有大量瘢痕时，可选择无或较少结膜瘢痕的其他象限进行手术。如果无前房眼，则可能需要进行晶状体摘除或玻璃体切割术加深前房后才能进行房水引流装置植入术。4 .选择房水引流装置。目前常用的房水引流装置分为两类：无阀门的房水引流装置：如MoItenO房水引流装置、BaerVeIdt房水引流装置；有阀门的房水引流装置:如Ahmed青光眼房水引流阀、Krupin房水引流阀盘。有阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能性较小。无阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能较大，需要手术时用可吸
