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1、医院儿童急性淋巴细胞白血病临床路径全套儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病（ICD.10:C91.0）的标危、中危组患者。二、诊断依据根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社），血液病诊断及疗效标准（第三版）（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（一）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析，FISH（必要时）。（六）白血病相关
2、基因。三、危险度分组标准（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1 .年龄1岁且VIo岁；2.WBC50109L;3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞VlXIO9/L）；4 .非T-ALL；5 .非成熟B-ALL；6 .无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;Il）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7 .治疗第15天骨髓呈Ml（原幼淋细胞V5%）或M2（原幼淋细胞5%25%）,第33天骨髓完全缓解。（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；2,泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞VlXIO9/L
3、）；3,标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；4 .如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRDV10-2o同时至少符合以下条件之一：5 .WBC50109L;6 .年龄10岁；7 .T-ALL；8 .t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；9 .年龄VI岁且无MLL基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一：1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞lxlO9L）；10 t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；11 t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；12 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；13 第3
4、3天骨髓形态学未缓解05%），呈M2/M3；14 如有条件进行MRD检测，则第33天MRD10-2,或第12周MRD10-3o四、选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南一小儿内科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，诸福棠实用儿科学(第七版)(人民卫生出版社)(一)初始诱导化疗方案：VDLP(D)方案：长春新碱(VCR)1.5mgm-2d-l,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素(DNR)30mgm-2d-l,每周1次，共24次；左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000um-2d-l,共610次；泼尼松(PDN)45-60mgm-2d-l,dl-28,第2935天递减至
5、停。或者PDN4560mgm2dl,dl-7,地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-l,d8-28,第29-35天递减至停。PDN试验dl7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mgm2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkg-ld-l),以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。(二)缓解后巩固治疗：1 .CAM方案：环磷酰胺(CTX)800-1000mgm-2d-l,1次;阿糖胞昔(Ara-C)75-100mgm-2d-l,共7-8天;6筑基口票吟(6-MP)60-75mgm-2d-l,共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。2 .mM方案：大
6、剂量甲氨喋吟(MTX)35gm2dl,每两周1次,共4.5次；四氢叶酸钙(CF)15mgm-2,6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；6-MP25mgm-2d-l,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。(三)延迟强化治疗：1 .VDLP(D)方案:VCR1.5mgm-2d-l,每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素(ADR)25-30mgm-2d-l,每周1次,共1-3次；1.-asp5000-10000um-2d-l,共4-8次;PDN45-60mgm2dl或DXM6-8mgm2d-l,dl-7,dl5-21o2 .CAM方案
7、：CTX800-1000mgm-2d-l,1次;Ara-C75-100mgm-2d-l,共7-8天;6-MP60-75mgm-2d-l,共714天。中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MPMTX方案，具体方案见下)。中危组患者重复一次上述VDLP(D)和CAM方案。(四)维持治疗方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP50mgm-2d-l,持续睡前空腹口服;MTX15-30mgm-2,每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.53年，女22.5年）o根据WBC调整方案中的药物剂量。2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR1.5mgm-2d-l,1次，每次最大绝对量不
8、超过2mg；DXM6-8mgm-2d-l,dl-7o（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16.24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX:年龄12月6mg,年龄1236月9mg,年龄36月12.5mg;Ara-C:年龄12月15mg,年龄1236月25mg,年龄36月35mg；DXM：年龄12月2.5mg,年龄（236月2.5mg,年龄36月Smgo初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄1岁不放疗，年龄1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。五、根据患者的疾病状态选择路径初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。六、参考费用标准（
9、一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。初治儿童ALL临床路径一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为35天内。（二）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICDI0：C91.002）的标危、中危组患者。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需35天（指工作日）。1.必需的检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸
10、部X线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；2 .根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRl或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。3 .患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头
11、抱类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb80gL,PLT20xl09L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向则当PLT50xl09L即应输注单采或多采血小板,并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原1.5gL,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。(五)化疗开始于诊断第天。(六)化疗方案。VDLP(D)方案：长春新碱(VCR)1.5m
12、gm-2d-l,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素(DNR)30mgm-2d-l,每周1次，共24次；左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000um-2d-l,共610次;泼尼松(PDN)45-60mgm-2d-l,dl-28,第2935天递减至停。或者PDN4560mgm2dLdl-7,地塞米松(DXM)6-8mgm-2d-l,d8-28,第29-35天递减至停。PDN试验dl7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量210mgm2,对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mgkgldl),以免发生肿瘤溶解综合征，第8天评估。(七)化
13、疗后必须复查的检查项目。1 ,血常规、尿常规、大便常规。2 .化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。3 .化疗第15天和第33天骨髓形态学,有条件者做微小残留病变检测。4 .脑脊液检查。5 .肝肾功能、电解质和凝血功能。6 .脏器功能评估。7 .治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。8 .出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。（八）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：（1）给予复方磺胺异嗯口坐预防卡氏肺泡子虫肺炎。（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头抱类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或
14、抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别噂吟醇）、抑酸剂等。3 .成分输血:适用于Hb80gL,PLT20109L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT50109L即应输注血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。4 .造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）L0xl09L,可使用粒细胞集落刺激因子（GCSF）5gKg-ld-lo（九）出院标准。1 .一般情况良好。
15、2 .没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）变异及原因分析。1 .治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2 .诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。二、初治儿童ALL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.002）拟行诱导化疗患者姓名：性别：.年龄：.门诊号：.住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：年月.日标准住院日三天内时间住院第1天住院第2天主询问病史及体格检查要 口完成病历书写诊 口开化验单疗 口上级医师查房与化疗前工 评估作 口根据血象及凝血功能决定是否成分输血口向家属告病重或病危并 签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意 书、
