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1、双相情感障碍临床路径全套一、双相情感障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）o（二）诊断依据。根据国际精神与行为障碍分类第10版（人民卫生出版社）。1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。2 .发作间期通常以完全缓解为特征。3 .躁狂发作通常起病突然，持续时间2XX4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均很少超过1年。4 .无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗
2、指南精神病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、双相障碍诊疗指南（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。2 .药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。3 .必要时联合使用心理治疗和康复治疗。（四）标准住院日为56天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F31双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常
3、规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表（TESS）护士用住院病人观察量表（NoSlE）、日常生活能力量表（ADL）o2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗0、抗核抗体等。（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经
4、济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。（2）联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。（3）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。2 .药物种类：包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。（1）心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马XX、拉莫三嗪等
5、。（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药J（3）抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIS）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAS）等类药物。（4）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。3 .药物剂量调节：（1）遵循个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗
6、剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。（2）碳酸锂的常规剂量-般在5001500mg/日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（0.4-1.2mmolL）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。（4）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。（八）出院标准。1.双相躁狂发作杨氏躁狂
7、评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率50%2 .双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线相比，减分率50%.3 .双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAMD-17量表评分，总减分率与基线相比应50%4 .自知力开始恢复。5 .配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。6 .能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。（九）变异及原因分析。1 .辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间XX和住院费用增加。2 .住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间XX和住院费用增加。3 .既往合并有其他精神或躯体
8、疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延XX疗时间和增加住院费用。（十）参考费用标准。约IoooO-22000元。二、双相情感障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为双相情感障碍（ICD-10： F31）患者姓名：.性别年龄：门诊号：住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年.月.日标准住院日：56天时 间主 要诊 疗工 作住院第1天住院第2天住院第3天病史采集, 神检查体格检查，精开立医嘱 化验检查、 临床评估、物理检查风险评估上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 药物副反应评生活功能评估初步诊断和治疗方窠 向患者及家属交待病情 完成入院病历估风险评估完成病程记录
9、上级医师查房 确定诊断 确定治疗方案 风险评估 完成病程记录长期医嘱：护理常规饮食长期医嘱:长期医嘱:护理饮食护理饮食药物治疗药物治疗药物治疗心理、康复治疗心理、康复治疗心理、康复治疗临时医嘱：临时医嘱：处理药物副作血常规、尿常规、大便常复查异常化验用规对症处理药物临时医嘱：肝肾功能、电解质、血糖、副作用复查异常化验感染性疾病筛查自杀风险因素自杀风险因素胸片、心电图、脑电图评估量表、攻击风评估量表、攻击风YMRS量表、HAMD-17量表、险因素评估表险因素评估表护士观察量表(NOSIE)依据病情需要自杀风险因素评估量表、下达攻击风险因素评估量表、日常生活能力量表主采集护理病史护理量表护理量表要
10、护理计划制订评估病情变化评估病情变化护入院宣传教育观察睡眠和进观察睡眠和进理护理量表食情况食情况工评估病情变化观察患者安全观察患者安全作观察睡眠和进食情况和治疗情况和治疗情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果观察治疗效果观察治疗效果和药物不良和药物不良反应和药物不良反应反应修改护理计划修改护理计划修改护理计划特级护理特级护理特级护理室内监护室内监护室内监护、安全检查安全检查安全检查床边查房、床旁交接班床边查房床边查房执行治疗方案床旁交接班床旁交接班保证入量执行治疗方案执行治疗方案清洁卫生保证入量保证入量睡眠护理清洁卫生清洁卫生心理护理唾眠护理睡眠护理心理护理心理护理心初始访谈参加医师查房参加三
11、级医师理收集患者资料心理治疗查房治诊断评估疗心理治疗康药物知识适宜的康复治复睡眠知识疗治疗病无口有，原因：无有，原因：无有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录护士签名医师签名时间住院第1周住院第2周住院第3周主要临床评估临床评估临床评估诊疗工作 药物副反应评估 风险评估 确认检查结果完整并记录 完成病程记录 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 护理常规 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 处理药物副作用临时医嘱： YMRS量表、HAMD-17量表 护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表
12、依据病情需要下达长期医嘱： 护理 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 处理药物副作用临时医嘱： YMRS量表、HAMD-17量表 护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表 依据病情需要下达长期医嘱： 护理 饮食 药物治疗 心理、康复治疗 处理药物副作用临时医嘱： YMRS量表、HAMD-17量表 护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表 依据病情需要下达主要护理工作 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 护理量表 评估病情变化 观察睡
13、眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理安全检查安全检查安全检查床旁交接班床旁交接班床旁交接班执行治疗方案执行治疗方案执行治疗方案工娱治疗工娱治疗工娱治疗行为矫正行为矫正行为矫正睡眠护理睡眠护理睡眠护理心理护理心理护理心理护理健康教育健康教育健康教育心理阶段性评估阶段性评估阶段性评估治疗各种心理治疗各种心理治疗各种心理治疗康复情绪管理行为适应口技能评估治疗技能训练技能训练技能训练其他适当的康复治其他适当的康复治其他适当的康复治疗疗疗病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签
