法洛四联症临床路径全套.docx

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1、法洛四联症临床路径全套一、法洛四联症临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为法洛四联症(ICD-Io:Q21.3);行法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3:35.81)o(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。1 .病史:可有不同程度发绢、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。2 .体征:可有唇、甲发绢、杵状指(趾),肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失,可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。3 .辅助检查:血常规、心电图、胸部X线片、超声心动图、心导管和心血管造影等。(三)选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册(中华

2、医学会编著,人民军医出版社,2009年)。行法洛四联症根治术。(四)标准住院日。标准住院日21天。(五)进入路径标准。1 第一诊断必须符合法洛四联症疾病编码(ICD-IO:Q21.3)o2 .有适应证,无禁忌症。3 .无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良;无重要冠状动脉分支横跨,影响右心室流出道补片扩大;无异常粗大的体肺侧枝。4 .年龄大于6个月或体重大于6kgo5 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)。术前准备7天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝功能测定、肾功能测定、血电解质

3、、血型、凝血功能、感染性疾病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)筛查;(3)心电图、胸部X线片、超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目:如便常规、心肌酶、心功能测定(如B型脑钠肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRo-BNP)测定等)、24h动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头胞菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。(八)手术日。手术日一般在入院7天内。1 .麻醉

4、方式:全身麻醉。2 .体外循环辅助。3,手术植入物:补片材料、带瓣补片材料、胸骨固定钢丝等。4,术中用药:麻醉和体外循环常规用药。5,输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。(九)术后住院恢复时间。术后住院恢复14天。1 .术后早期持续监测治疗,观察生命体征。2 .必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝功能、肾功能,心电图、胸部X线片、超声心动图。3 .抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)(国卫办医发201543号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。4 .根据病情需要进行

5、支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。(十)出院标准。1.患者一般情况良好,完成复查项目。2,引流管拔除,切口愈合无感染。3,没有需要住院处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1 .围手术期并发症等造成住院日XX或费用增加。2 .手术耗材的选择:由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。3 .医师认可的变异原因分析。4 .其他患者方面的原因等。二、法洛四联症临床路径表单适用对象:第一诊断为法洛四联症(ICD-IO:Q21.3);行法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3:35.81)。患者姓名:一性别:.年龄:.门诊号:_住院号:住院日期:一年月旧出院日期:弃月一日标准住院

6、日:21天时间住院第1-2天住院第2-6天住院第3-7天(手术日)主要诊疗工作 询问病史 体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论,确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管,建立深静脉通路 手术、术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理重点医嘱长期医嘱: 先心病护理常规 二级护理 普通饮食 吸氧Ih,每天

7、三次临时医嘱: 血常规、尿常规 肝功能、肾功能、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线片、超声心动图 经皮血氧饱和度检测 测四肢血压临时医嘱: 拟于明日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术口备皮 备血 血型 术前晚灌肠(酌情) 术前禁食、禁水口5%葡萄糖溶液静脉滴注(酌情) 术前镇静药(酌情) 其他特殊医嘱长期医嘱: 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物 留置引流管并计引流量 保留尿管并记录尿量临时医嘱: 血常规、血气分析 床旁胸部X线片 补液,给予血管活性药口输血及或补晶体、胶体液(必要时) 其他特殊医嘱主要护理工作

8、 入院宣教(环境、设施、人员等) 入院护理评估(营养状况、性格变化等) 术前准备(备皮等) 术前宣教(提醒患者按时禁水等) 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标病情变异记录 无有,原因:1.2.口无有,原因:1.2.口无有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3-8日(术后第1天)住院第4-20日(术后第2天至出院前)住院第9-21日(术后第7-14天)主要诊疗工作 上级医师查房口住院医师完成病程记录 观察体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 观察切口有无血肿,渗血 拔除胸腔引流管(根据引流量) 拔除尿管(酌情) 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合

9、情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处口开出院诊断书口完成出院记录医嘱长期医嘱: 特级或一级护理 半流饮食口氧气吸入 心电、血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱: 心电图口输血及/或补晶体、胶体液(必要时) 止痛等对症处理 血管活性药 换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱: 二级护理(酌情) 普通饮食 停监测(酌情) 停抗菌药物(酌情)临时医嘱: 拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情) 复查心电图、胸部X线片、超声心动图以及血常规、血电解质 换药 其他特殊医嘱临时医嘱: 通知出院 出院带药 切口换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24h出入量 术后康复指导 患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动,促进恢复术后康复指导 帮助患者办理出院手续 康复宣教病情变异记录口无口有,原因:1.2.无有,原因:1.2.无有,原因:1.2.护士签名医师签名

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