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1、陕西省国际科技合作基地申请书基地名称负责人依托单位日期陕西省科学技术厅二零一三年月制填表说明：1、表中所涉及的陕西省国际科技合作基地（简称“国合基地”）包括国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心、海外科技合作示范基地、示范型国际科技合作基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供实施方案作为附加材料；2、表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请列明时间；3、表中所涉及经费（或资金）均指人民币；4、科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）；5、各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无；基本信息表依
2、托单位名称负责人职务联系人职务通讯地址邮政编码电话手机E-mail传真网站国际科技合作管理人员负责人职务联系电话专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话机构类型科技园区口科研院所口高等院校口企业科技中介机构其他研发类型基础研究应用研究口产业化所属专业领域学科方向申请国合基地名称申请国合基地类别口国际创新园口国际联合研究中心口国际技术转移中心口海外科技合作示范基地口示范型国合基地机构情况简介（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）近5年承担的科技部国家国际科技合作项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没
3、有请写“无”，下同）近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字）简述近5年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限200字）【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】简述国际科技合作的目标与管理方式（限400字）简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用（限400字）主要合作方式（可多选）01人员交流互访；02引进国外人才；03联合培养人才；04技术转移；05信息资料交流；06合作研发；07设立联合研发机构/平台/网络08其他（请注明）国别机构名称（中英文，具体到科研 机构实体、大学院系，企业）签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）国外主要合作伙伴国外合作伙伴的技术特点和优势（限400字，分行撰写）依托单位意见：单位负责人（签章）：（单位公章）年月日行业主管部门意见：部门负责人（签章）：（单位公章）年月曰
