要求复印或复制病历申请单.docx

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要求复印或复制病历申请单市妇女儿童医院:姓名性别年龄,因患病，于年月日至年一月日，在贵院科（病区）住院治疗。住院号O因想了解住院期间有关自己的病变记录情况，特向贵院提请复印或复制自己的住院病案要求，请予准予。作为患者，我将按照国家有关规定，例行相关的保管复印病历和在进行医疗事故鉴定时承担相应的义务。此致申请人（委托人）家属代表与患者关系身份证号码复印页数