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1、2023年血脂领域研究进展2023年已经过去，尽管心血管疾病在防治上取得很大进步，但中国心血管疾病病死率拐点尚未出现，而血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键致病因素。中国血脂管理指南（2023年）正式发布，世界范围内血脂领域的研究也取得了突破性进展，为血脂管理的临床实践指明新方向。一、中国血脂管理指南（2023年）更新要点1 .危险分层更细化超高危ASCVD正式写入中国指南ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。新指南结合最新研究证据及国内外指南/共识,对风险评估流程进行了更新（1胺是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中
2、进一步划分出超/极高危的危险分层，推荐采用中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图进行风险评估。2 .目标值更严格超高危ASCVD14且50靶标”正式写入中国指南新指南推荐的降脂目标值趋于更严格，与2016版指南相比，新增超高危患者的降脂目标值：对于超高危人群，低密度胆固醇（LDL-C）推荐目标值1.4mmol/Lz且较基线降低幅度50%o3 .更重视长期中国指南首次推崇长期达标理念新指南首次引入长期理念，推荐长期治疗（治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益）、长期达标（降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念入4 .更重视预防新增颈
3、动脉粥样斑块为靶器官损害因素新指南增加ASCVD风险增强因素推荐,颈动脉粥样斑块为靶器官损害因素。对风险评估结果为中危的人群，可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。5 .特殊人群更关注糖尿病患者的规范化血脂管理新指南明确糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素,有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。对糖尿病合并ASCVD患者目标值推荐LDL-C1.4mmolLo指南的推陈出新，源于循证推动下血脂管理理念的全面革新，众多循证研究的问世，为新指南颁布后中国超高危患者的血脂管理提供更优化的临床实践选择，旨在进一步规范中国患者的血脂管理策略。二、指
4、南更新源于众多循证证据的积累1 .欧洲多学会共识声明指出,急性冠脉综合征（ACS）早期实施尽早强效出击的治疗策略，尽早将LDL-C降至较低水平，以尽早稳定/逆转易损斑块。易损斑块导致斑块破裂是冠状动脉血栓形成及发生心血管事件的主要原因，稳定斑块是ACS患者易损斑块的管理要点。既往研究发现，LDL-C水平与斑块的稳定性密切相关。日本。CT、HUYGEN研究显示PCSK9抑制剂应用早期降低LDL-C,且稳定斑块。EVOPACS主研究+血小板新研究显示PCSK9抑制剂对ACS患者的早期获益与斑块逆转/稳定有关与血小板活性无关。中国真实世界研究显示,PCSK9抑制剂显著降低支架内再狭窄风险使用依洛尤单
5、抗的患者发生支架内再狭窄风险降低85%。PACMANAMl研究同样证实，PCSK9抑制剂早期应用,稳定斑块。2023欧洲心脏病学会大会（ESC）会议又呈现了PACMANAMI研究的亚组分析,使大家对PCSK9抑制剂有了更深层次的理解，对于斑块本身来讲，阿利西尤单抗可更好地减少动脉粥样硬化体积和稳定斑块；对冠状动脉整体狭窄及功能学来讲，阿利西尤单抗可显著改善狭窄率并且在定量血流分数0.95的患者中具有功能学获益！2 .坚持长期降低LDL-Cx控制易损斑块进展,从而降低心血管事件风险。国际ACS优化降脂声明：对于超高危人群，LDL-C降低应低一点、久一点、好一点。降氐LDL-C不仅要早，还要长期保
6、持，持续时间越长，斑块越稳定，心血管获益越大。FOURIER和FOURIER-OLE研究二次分析显示，长期将LDL-C维持在较低水平,心血管结局越好。长期来看JDL-C水平越低，远期心血管结局越好。本次研究肯定了长期降脂在ASCVD患者中的重要作用，强调了LDL-C水平低一点，则好一点的血脂管理理念。2023年美国心脏病学会科学年会暨世界心脏病学大会公布了YELLOWIn期研究的最新进展，结果显示，与基线水平相比，强化降脂治疗26周后，总胆固醇、LDL-C及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值均显著下降。影像学主要终点显示，最小纤维帽厚度及最大脂核负荷指数均较前明显改善。2023年A
7、therosclerosis杂志发表了HEYMANS研究结果，PCSK9抑制剂开始治疗后3个月内LDL-C中位水平降低58%且维持长达30个月。2023年ESC上发布一项系统回顾和荟萃分析的结果,对血脂异常或动脉粥样硬化性心血管疾病患者而言，与安慰剂相比，使用PCSK9抑制剂的患者心肌梗死和冠状动脉血运重建显著降低。2023年EurHeartJSuppl杂志上发表了意大利都灵应用依洛尤单抗的真实世界研究，单用高强度他汀的比例明显降低,加用依洛尤单抗的比例持续升高,研究末期达到27%o小干扰RNA药物英克司兰的研究如ORION-3/8显示,siRNA的英克西兰长期应用，LDL-C显著降低，降低主
8、要心血管不良事件(MACE)获益尚不明确。3 .其他血脂靶点研究除LDL-C外,脂蛋白aLP(a)x-3脂肪酸、柠檬酸裂解酶(ACL炎症因子等一直被认为是其他致动脉粥样硬化风险因素,在ASCVD或具有心血管(CV)高风险时，若LDL-C已经达标，则需管理以上因素。(1)靶向LP(a)ESC2023发布了OCEAN(a)-DOSE扩展研究结果,在停药近1年后,Olpasiran仍可使Lp(a)降低，但Lp(a)水平随时间推移呈升高趋势。APOLLO研究是评估siRNASLN360对Lp(a)作用及安全性的I期临床研究。研究显示，SLN360可显著降低Lp(a)水平，随着剂量递增，Lp(a)降低幅
9、度从46%98%,展现出良好的药物效应。2023JAMA杂志上发表了一项MUValaPIin的单中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。Muvalaplin在首次给药后24h内降低Lp(a)水平，重复给药后进一步降低Lp(a)z在给药的第14d后，Muvalaplin可使血浆Lp(a)水平下降65%o(2)靶向叱3脂肪酸2023年公布了m3脂肪酸在心血管疾病防治作用中的中国专家共识认为,高脂血症和脂蛋白胆固醇水平升高与心血管疾病发生及主要事件风险存在独立正相关关系，是ASCVD剩余风险之一。而脂肪酸中的二十碳五烯酸(EPA)的纯度、含量和治疗对象血EPA水平是临床研究中获益差别的主要原因。REDUC
10、E-It研究显示,高纯度EPA4g/d可在他汀类药物基础上进一步降低mace相对风险达25%orespect-era显示，对于慢性稳定型冠心病患者，他汀类药物联合高度纯化EPA降低MACE的作用差异接近有统计学意义(P=0.055),提示EPA具有冠状动脉血管保护作甩PROMINENT研究显示，高甘油三酯+低高密度脂蛋白胆固醇+低低密度脂蛋白胆固醇的2型糖尿病患者，经过培马贝特治疗后，甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固醇、残余胆固醇水平明显降低，两组间主要心血管终点事件发生率无统计学差异，可能与LDL-C水平升高相关。(3)靶向ACLACL抑制剂贝派地酸(BA)能抑制肝脏胆固醇合成，降低LDL-C水
11、平。MILOS研究显示，经过BA以及BA+依折麦布固定复方制剂治疗z25.8%患者治疗1年后实现LDL-C达标，而治疗前达标率为4.0%o(4)靶向炎症因子PCSK9i还可通过阻止炎性单核细胞与内皮黏附、抑制炎性因子的表达等抑制炎症通路，延缓动脉粥样硬化的进展。2023ESC大会上发布的研究显示，患者在入院后24h内给予依洛尤单抗或安慰剂，依洛尤单抗组自基线至30d心肌标准摄取值绝对变化值显著大于安慰剂组，显著减轻患者心肌炎症。立足过往，展望未来。在过去的2023年，血脂领域的新型研究层出不穷，除对LDL-C的早期、长期达标获益的研究外，靶向Lp(a3脂肪酸、ACL炎症因子等药物的研发也在如火如荼的进行中，众多高质量研究的问世必将引领血脂管理理念逐步推陈出新，引领血脂领域的药物研发更上一层楼。
