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1、病历质控方法与流程治理改良举措病历质控方法与流程治理改良举措病历质控方法与流程治理改良举措一病历质控工作的重要性病历质量限制是医疗质量治理的重要组成局部，也是核心局部.病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性.病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性.（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及治理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的根底资料为科研提供极其珍贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动
2、的教学材料为医院治理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、标准患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益无视根底医疗质量,病历质量的下滑影响医疗质量.病案质控工作要有新的熟悉高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而标准的病历，是培养临床医师临床思维水平的根本方法，是提升临床医师业务水平的重要途径.医院治理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作水平的客观检验标准之一.（三）病历质控的现状目前过分强调1）付费的凭证（2）自我保护的工具3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式,无视内涵（2）重视签字,无视沟通（3）重
3、视计费,无视记录（4）重视终末,无视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的熟悉：病人眼中的病历质量，医生眼中的病历质量,医保眼中的病历质量,律师眼中的病历质量,质量治理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一,格式不标准,医院、科室领导重视不够,病历质控人员缺乏、素质不一,水平不齐对病历书写标准理解有偏差,培训教育方法单一,医务人员对病历书写要求掌握不够,病历监控流程不规范,配套政策不落实,造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变：由单一型向多元化转变1.保证医疗质量，保证核心制度的落实，保证医疗流程顺畅,表达医患双方权益2.保证医疗行为可追溯性一医疗、教学、
4、科研、预防3.提供医疗评价数据一质量评价、效劳评价（五）病历质控理念的转变1）终末质控向环节质控转变（2事后限制向预先限制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变4）由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性,预防“木已成舟,为时已晚（六）病历质控机构职能的转变从职能治理向职能效劳转变从单纯质控向综合质控转变C）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不标准：有医嘱无记录,记录不准确口、知情同意书缺失或不标准2）病案质控组织进行原因分析A、缺乏熟悉B、病历书写水平不够C、犯错误本钱低D、科室重视不够E、质控举措不到位3）解决问
5、题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节,如重大手术较多科室、急诊科,医疗效劳的链接部,如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等.B、加大培训力度,针对不同科室、不同人群制度不同的培训方案,改良培训方式,建立病历书写人员、科室的相关档案.C、完善院科两级病历质控治理体系D、改变奖惩机制4）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一标准,减少系统误差,培训检查人员，使检查标准统一,检查结果量化,具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成标准的制度,包括结果公示、奖惩举措、结果反应、持续改良举措及病历质控工作的阶段总结和方案等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标.5）落实
6、方案,增强监控A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段,包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进.二病历质控的流程治理（一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量治理体系.第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面治理.第二级：各科室成立病历质量治理组,科主任任组长并任命成员.第三级：病案室设病历质量治理办公室,病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员.第四级：医务处负责对病历质量治理各环节的监督执行及公示奖惩.（二）明确各级质控组织的职能科室各质量治理小组对本小组所有病历进行考核.科室病历质量治理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查
7、签字.病案室病历质量治理办公室对各科5%的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核工程确认表,并对住院处及科室考核结果做出汇总.医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查,在抽查的同时，也要对病案室病历质量治理办公室的考核结果进行评价.医务处将各科室存在的缺陷进行反应，同时提出整改建议.三）明确病历质控内容及标准根据选定工程、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原那么进行.明确检查标准的法律依据1、？病历书写根本标准?2、？河北省住院病历书写质量评估标准?3、？医疗机构病历治理规定?4、？中
8、华人民共和国执业医师法?5、？医疗机构治理条例?6、？医疗事故处理条例?把握检查的重点和难点1.检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动标准情况3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录立足工作实际、突出医院特色确定标准时.，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准.四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原那么.医务处、医务处、病历质控办公室制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查方案运行病历医疗制度落实情况室进行评选汇总案办公室病历质量治理办公病历首页填写情况出院病
9、历医疗制度落实情况医疗指标完成情况病历书写质量病历完成及时性病历书写质量（五）明确评价奖惩举措1病历分级标准2病历奖惩标准3病历评选结果公示六）建立及时的反应途径及时与科室进行反应是病历质量持续改良的保证.1）建立科学合理的反应表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等.2）每月有整改报告及举措.扩展阅读：病历质控方法与流程治理病历质控方法与流程治理河北医科大学第二医院医务处李锋一病历质控工作的重要性病历质量限制是医疗质量治理的重要组成局部，也是核心局部.病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性.病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规
10、章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性.（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及治理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的根底资料为科研提供极其珍贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院治理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、标准患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益无视根底医疗质量,病历质量的下滑影响医疗质量.病案质控工作要有新的熟悉高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书
11、写完整而标准的病历，是培养临床医师临床思维水平的根本方法，是提升临床医师业务水平的重要途径.医院治理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作水平的客观检验标准之一.三）病历质控的现状目前过分强调1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果11）重视形式,无视内涵（2）重视签字,无视沟通（3）重视计费,无视记录（4）重视终末,无视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的熟悉：病人眼中的病历质量医生眼中的病历质量医保眼中的病历质量律师眼中的病历质量质量治理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一,格式不标准,医院、科室领导重视不够病历质控人员缺乏
12、、素质不一,水平不齐对病历书写标准理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不标准,配套政策不落实,造成检查效果不理想（四病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变1保证医疗质量一保证核心制度的落实一保证医疗流程顺畅一表达医患双方权益2保证医疗行为可追溯性一医疗、教学、科研、预防3提供医疗评价数据一质量评价、效劳评价五）病历质控理念的转变1）终末质控向环节质控转变（2）事后限制向预先限制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变4）由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，预防“木已成舟,为时已晚六）病历质控机构职能的转变12从职能治理向职能效劳
13、转变从单纯质控向综合质控转变（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不标准：有医嘱无记录,记录不准确口、知情同意书缺失或不标准2）病案质控组织进行原因分析A、缺乏熟悉B、病历书写水平不够C、犯错误本钱低D、科室重视不够E、质控举措不到位3）解决问题的质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点环节,如重大手术较多科室、急诊科,医疗效劳的链接部,如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等.B、加大培训力度,针对不同科室、不同人群制度不同的培训方案,改良培训方式,建立病历书写人员、科室的相关档案.C、完善院科两级病历质控治理体系D、改变奖惩机制4）制定实
14、施方案A、检查标准化：病历表格形式统一标准,减少系统误差,培训检查人员，使检查标准统一,检查结果量化,具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成标准的制度,包括结果公示、奖惩举措、结果反应、持续改良举措及病历质控工作的阶段总结和方案等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标.5）落实方案,增强监控A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段,包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进.二病历质控的流程治理（一）、建立科学合理的组织机构（二）、明确各级质控组织的职能（三）、明确病历质控内容及标准（四）、建立合理的质控流程（五）、明确评价奖惩措施（六）、建立及时的
15、反应途径一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量治理体系.第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面治理.第二级：各科室成立病历质量治理组,科主任任组长并任命成员.第三级：病案室设病历质量治理办公室,病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员,第四级：医务处负责对病历质量治理各环节的监督执行及公示奖惩.（二）明确各级质控组织的职能科室各质量治理小组对本小组所有病历进行考核.科室病历质量治理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字.病案室病历质量治理办公室对各科5%的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核工程确认表,并对住院处及科室考核结果做出汇总.医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查,在抽查的同时，也要对病案室病历质量治理办公室的考核结果进行评价.医务处将各科室存在的缺陷进行反应，同时提出整改建议.（三）明确病历质控内容及标准根据选定工程、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原那么进行.明确检查标准的法律依据1、？病历书写根本标准?2、？河北省住院病历书写质量评估标准?3、？医疗机构病历治理规定?4、？中华人民共和国执业医师法?5、？医疗机构治理条例?6、？医疗事故处理条例？把握检查的重点和难点1检查重
