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1、非煤矿山主要负责人和专业技术人员及安全培训教师考试考核报名申请表单位（公司）名称照片单位所在地邮编姓名性别民族政治面貌健康状况身份证号报考类别主要负责人口专业技术人员口安全培训教师口此栏填写具体专业，如I通风此栏填写具体专业，如I通风此栏填写具体专业，如，主寰负贵人类或安全检查作业职务何时任现职毕业院校所学专业学历是否全日制联系电话资格证编号初次取证时间上次换证时间工作简历单位意见是否在证件有效期内受到处罚或证件扣分,情况为：;是否同意报名口。其他说明：（盖章）负责人：年月日本人对提供申报材料的真实性负责。本人签字：注：1.此表安全培训教师类报名人员填表后需附学历证书；口内填写J或X,分别代表
2、是和否。2.报考专业具体可选填：1.主要负责人（含非煤地下矿山矿长、安全矿长、生产矿长、技术矿长、机电矿长；非煤露天矿山主要负责人；尾矿库主要负责人）；2.专业技术人员（含非煤地下矿山采矿、掘进、机电运输、通风、地质测量等专业；露天矿山采矿、地质、机电、岩土等专业；尾矿库水利、土木、地质等）；3.安全培训教师（含主要负责人类；安全生产管理人员类；特种作业人员类）非煤矿山主要负责人和专业技术人员及安全培训教师考试考核报名汇总表单位名称（盖章）：序号姓名工作单位职务联系电话身份证号报考类别备注备注:一、报考类别，具体可选填：1.主要负责人（含非煤地下矿山矿长、安全矿长、生产矿长、技术矿长、机电矿长；非煤露天矿山主要负责人；尾矿库主要负责人）；2.专业技术人员（含非煤地下矿山采矿、掘进、机电运输、通风、地质测量等专业；露天矿山采矿、地质、机电、岩土等专业；尾矿库水利、土木、地质等）；3.安全培训教师（含主要负责人类；安全生产管理人员类；特种作业人员类）二、此表主要负责人和专业技术人员报名由各市（州）应急局汇总提交。
