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1、一、基本情况表申请单位地址单位性质安全管理机构员工总数专职安全管理人员特种作业人员固定资产万元主营业务收入万元倒班情况口有没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请初次评审口延期口一级口二级三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级口二级口三级无本次申请的专业外，已经取得的单位安全生产标准化专业、等级和事件：如果单位是某单位集团的成员单位，请注明单位集团的名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：单安生标化评组要员本位全产准自小主成姓名所在部门职务/职称电话备注组长总经理成口贝工会主席安全生产部总经理助理总工程师质量总监部长三、其
2、他事项表1 .单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？是口否2 .单位在提交申请书时，应附以下文件资料:安全生产许可证复印件（本单位尚未实施安全生产行政许可证）工商营业执照复印件（己提交）安全生产标准化管理制度清单（己提交）安全生产组织机构及安全管理人员名录（己提交）工厂平面布置图（己提交）重大危险源资料（本单位无重大危险源）自评报告（己提交）自评扣分项目汇总表（已提交）评审需要的其他材料3 .单位自评评分：分4 .单位自评结论:经自评/考核单位得分：分，按“安全标准化考评办法”达到安全标准化三级单位。法定代表人（签名）：（申请单位）年月日5 .上级主管单位意见：负责人（签名）：（主管单位）年月日6 .安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）：（安全部门）年月日
