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1、左心导管检查及造影操作技术规范【原理】利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。【适应证】用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。1 .瓣膜性心脏疾病2 .心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。3 .某些先天性心脏病。4 .冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。5 .心脏及某些脏器肿瘤。【相对禁忌证】1 .同右心导管检查及造影。2 .严重的外周动脉疾病。3 .未控制的严重高血压。【术前准备】同本章第一节。【操作方法及程序】1、血管人路：多采用经股动脉，也可采用经槎动脉或肱动脉等途径。2、SeIdinger法经皮穿刺动
2、脉并置入鞘管，可酌情给予肝素2000-3000U,高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。3、在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影（选择性或非选择性）。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。4、根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。5、根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。6、检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血,通常需要压迫15-25min,加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态
3、。【术后处理】1、对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动io-24h,沙袋压迫6ho24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。【并发症及处理】1、心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。2、急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗（如静脉注射吗啡、吠塞米等）。3、心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应
4、紧急外科修补。4、栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不嗣，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。5、与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明），肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。6、与血管穿刺相关的并发症：见动脉及深静脉穿刺置管术章。7、导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目
5、旋转导管。【结果判断与临床意义】1、左心检查（1）左心室和主动脉造影：可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。(2)左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力选线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部-左心室流出道-主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。2、周围动脉检查(1)周围动脉造影：确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。(2)临床意义：诊断周围动脉疾
6、病；评价动脉狭窄程度；寻找出血原因和部位；肿物定位及指导栓塞治疗。【注意事项】1、对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。2、心功能衰竭应减少造影剂用量，注意和尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。3、过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松5lOmg。对有严重碘过敏者(如发生过敏性休克，喉头水肿等)，不再行血管造影检查。4、术前、术中及术后均应注意控制血压。右心导管检查及造影操作技术规范【原理】利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心
7、室或肺动脉造影。【适应证】1 .各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。2 .瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。3 .进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。4 .缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。5 .肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。6 ,腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。7,心脏移植患者心、肺循环状况的评估。8 .右心及腔静脉肿瘤。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1 .急性感染期间。2 .急性或亚急性细菌性心内膜炎。3 .严重出血性疾病及其他
8、严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。4 .未控制的严重心律失常、电解质紊乱。5 .严重肝、肾功能损害慎行右心造影。6 .未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。【术前准备】(一)术前检查三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。(一)常规准备1、术者术前查房，向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采取相应预防措施。2、患者及其家属知情同意并签字。3、术前小结。4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。5、送手术通知单到南
9、楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。6、建立静脉通道。【手术方法】1、手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。2、压力测定：SeIdinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。3、血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房（上、中、下）,右心室流人道、中部、流出道，肺动脉（总于、左、右）和股动脉血标本，测定血氧含量和血氧饱和度。4、可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。5、须右心血管造影者，送入猪尾导管或Berming导管至相
10、应部位进行造影。6、检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止血，加压包扎。【术后处理】1、穿刺部位肢体制动46h,严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。2、使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排出。【并发症预防和处理】1、导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常：应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。2、急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失：应终止检查并给予相应抢救措施。3、空气栓塞：应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。4、肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉血栓者应避免使用相关静
11、脉入路。5、导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。6、心肌穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察盥压及心影变化。若破嗣较大、出血不止，应紧急外科手术修补。7、与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病：尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明等），肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。8、与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。【结果判断与临床意义】1、右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排血量，有助于判定肺循环和心功能状况。2、根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分流，并计算分流量。3、右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。
