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1、CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康I，：L原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HeC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCholangiocarcinoma,ICO和混合型肝细胞癌胆管癌（COmbinedhepatocellular-cholangiocarcinoma）三种病理学类型，其中HeC占75%85%、ICC占10%15%”,本专家共识中的肝癌仅指HCCo肝癌患者如果能获得治愈性治疗，术后预期生存期5年，肝癌治愈性治疗技术包
2、括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术SSL肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MRl引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术，融合国内外先进的精准医学概念和适应影像引导下热消融（image-guidedthermalablation,IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提裔肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的
3、规范和发展提供参考。参考英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准S对纳入文献进行证据评级和推荐。推荐意见达成采用专家会议讨论法达成共识。（一）原发性肝癌的流行病学全球范围内2020年原发性肝癌新发病例约为90.5万,因原发性肝癌死亡83万例，分别为全球肿瘤发病率的第6位和病死率的第3位is。在我国原发性肝癌发病形势更加严峻，最新统计每年新发患者41万例（占癌症发病人数第5位），死亡高达39万例（占癌症死亡人数第2位），占全球病例数的40%左右Um。（二）原发性肝癌的治疗原则肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。我国专家结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（PerfOr
4、manCestatus,PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（ChinalivercancerstagingzCNLC）,包括：CNLCIa期、Ib期、11a期、11b期、DIa期、HIb期、IV期。国际上通用的肝癌分期为巴塞罗那分期（Barcelonacliniclivercancer,BCLC）,分为BCLC0期（极早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（晚期）和D期（终末期），不同分期有首选治疗方法的推荐及预期生存时间）。根据肝癌的分期不同，可以选择手术切除、肝移植、局部消融、经动脉化疗栓塞（TACE）、系统治疗等治疗手段。手术切除、肝移植和消融是治疗CNLCIa-Ib期
5、肝癌患者的标准根治性治疗方法ma必。但由于疾病进展、解剖位置和肝功能不良，只有10%20%的肝癌患者有机会接受外科手术切除治疗口。肝移植可在符合米兰标准的HCC患者中进行，然而，肝移植的可及性受到器官捐献者不足及花费较高的限制小4,。消融治疗能够导致肿瘤完全坏死，已推荐作为早期肝癌的可治愈性治疗技术肿瘤热消融可以在局麻下经皮穿刺或通过腹腔镜5）、剖腹手术应用于肝癌治疗。在这些应用中，经皮穿刺热消融创伤微小，适用范围更广，并具有可重复性O）,被广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗12122.23.24）。近二十年来局部热消融治疗肝癌技术在中国得到广泛应用，并在国际上处于领先地位。本共识主要适用于CT引导
6、下的经皮穿刺热消融治疗肝癌。（三）国际指南推荐多个国际权威指南均把局部消融治疗作为早期肝癌的推荐治疗方法（2九26.27,2&29,划（表微波消融（microwaveablationzMWA）、不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation,IRE）消融、冷冻消融等。早期公布的指南均首先推荐RFA,因为近年来MWA等消融手段更广泛的临床应用，最近更新的指南更多地使用消融（ablation）治疗而不仅仅是RFA,因MWA可在较短的时间内达到更高的温度导致了更好的局部热效应13“和更少的热沉降效应（32）而被更多的临床医生所认可。美国肝病研究学会（AASLD）指南提出MWA可
7、能比RFA有更好的肿瘤治疗效果8。有研究显示，MWA消融较RFA在合并慢性肝病的肝癌治疗中局部进展率更低）。表1原发性肝瘙治疗中各个指南对消融的推荐肿程状芯BCLC日本(JSH)班太(APASL)美国(AASLD)KjM(EASL)中国香港地区（HKLC）中国（CNlC）血号侵犯（一）跑个M2n*(B3)+(SiS)+.2cm3cm+3cm5n(fIACE)血叁侵犯（一）23个膝痛2n+2nS3n+3n5n+注：BClC为巴里罗济分期：JSH为日本肝病学会；APASL为亚太地区肝病手会：AASLD为壬国肝的克学会：EAsL为既州/蚯研充学金；HKLC为中国香港肝座分期；TACES碱化疗检箜；+
8、表示?三琴消融治疗的适应证在各个国内外指南推荐中相似“5.27.30.34”】。消融治疗主要针对小肝癌患者，一般为Child-PughA级或B级，肿瘤数目在3个以内,直径3cm以下（3。1。在BCLC分期和欧洲肝病学会（EASL）指南冲，明确对于单发直径2cm的极早期肝癌（BCLC0期）首选治疗方式为局部消融治疗。BCLC2022版更新中提出MWA实现了更广泛的肿瘤坏死，可能是HCC4cm患者的最佳选择。在中国香港地区肝癌分期指南（HKLC）中（27）,局部消融治疗适用于5cm以内的单发肝癌。中国原发性肝癌诊疗指南（CNLC）根据随机对照临床试验（randomizedContrOlIedtri
9、aI,RCT）研究结果a,除认可上述适应证外，对于直径37cm的单发肝癌，推荐消融和TACE联合治疗121（四）CT引导的优势及不足CT引导为肝癌热消融的常用引导方式之一，也是介入医学科和放射科医生最常选择的引导方式，其优势包括：（1）无盲区：与超声引导相比，CT引导排除了肺部气体、肠气、心脏等干扰和遮挡因素，可进行全肝病灶的识别和引导，避免了超声引导下不可见盲区的存在；（2）无遗漏：结合术前、术中的影像学检直及术前碘油栓塞，CT引导可以发现所有术前影像学确诊的肝癌病灶，更有利于极早朗肝癌或者肝癌术后早期复发灶的消融治疗；（3）便于计算机辅助导航和标准化操作。其不足包括：（1）无法实时引导进针
10、：与超声和磁共振引导不同，无法实时引导插入消融针的过程，有穿刺损伤重要血管和胆管的风险；（2）无法即刻评估消融效果：CT引导通常无法在术中明确消融范围和效果，需要术后的影像学检查确定，但有经验的医生可以通过消融参数的合理设置达到完全消融的目的。二、肿瘤热消融的概念及部分技术术语（一）热消融的概念热消融属于能量依赖型消融（energy-basedablation）的一种，是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热能产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。消融后的坏死不仅仅是肿瘤坏死，而是包括主要肿瘤、浸润的包膜和邻近肝内可能转移区域的坏
11、死38J0(二)完全消融(completeablation)指在对比增强成像模式下的非强化或者非活性代谢区域涵盖了肿瘤和510mm的消融边缘（肿瘤边界外被消融的区域）皿。()不完全消融(incompleteablation)指有残留未完全消融肿瘤组织的存在，其在影像学检查表现为外周不规则动脉期强化区域，通常以散在的、结节状或偏心性模式生长1391（四）热沉降效应（heat-sinkeffect）当肿瘤消融时，临近大血管（直径通常3mm）内血液的流动降低了组织的温度，可能会带走了热量而造成血管临近肿瘤组织不完全消融，对消融的结果产生不利影响（39）o（五）液体/气体隔离技术（hydro/gasd
12、issection）指在消融区域和易受热损伤的结构（通常是胃肠道、胆管）之间注入液体（5%葡萄糖、生理盐水等）或气体（空气、二氧化碳等）以保护正常组织结构免受热辐射损伤的技术139,401。（六）局部肿瘤进展（localtumourprogression）指消融术后随访过程中在之前被认为完全消融的区域重新出现活性病灶。（七）技术成功指根据计划对肿瘤进行消融治疗并在手术过程中或手术后立即评估，消融范围完全覆盖肿瘤I39,40。三、消融技术（一）RFARFA是目前治疗实体瘤应用时间最长的物理消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375500kHz的高频交变电流作用下,肿瘤组织内的离子相互
13、摩擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60120,引起细胞凝固性坏死。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流37.（二）MWAMWA一般采用915MHZ或2450MHz两种频率。在微波电磁场作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60-150的高温，从而导致细胞凝固性坏死.39,40.41.42J。微波热辐射在肝内有较高的对流性和较低的热沉降效应【37.39.40.41，43J。（三）冷冻消融（cryoablation）常用的冷冻消融技术包括氮-氮冷冻消融和液氮冷冻消融系统。（
14、1）氮-氮冷冻消融：其原理是通过焦耳-汤姆逊（Joule-Thomson）效应，高压氨气可以使靶组织冷却至-140,氨气可使靶组织从-140迅速上升至20-40;（2）液氮冷冻消融：液氮可以使靶组织冷却至-196,利用乙醇从汽化状态转为液化状态释放大量热量的特性,使组织升温至80oCo通过上述温度梯度的变化可以导致：（1）靶组织蛋白质变性；（2）细胞内外渗透压改变和结冰”效应造成细胞裂解；（3）微血管栓塞引起组织缺血坏死等；（4）释放肿瘤抗原，诱导抗肿瘤免疫。用CT或MRI观察到的冰球“可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测定冷冻损伤的边界137.39,44451。（四）IREIRE是一
15、种非热消融方法在两个电极之间多周期施加高功率和高强度的短电脉两会聚向心技术），在细胞膜的脂质双层中产生永久性纳米级孔隙，改变了肿瘤细胞的跨膜电位从而增加膜通透性导致细胞死亡,主要是由于细胞内稳态丧失导致的凋亡1461。为了安全地进行IRE,所有IRE手术都需要全身麻醉和使用神经肌肉阻滞剂147.48）。此外，因为在心脏绝对不应期传递的外部电刺激无法诱发动作电位，为了防止心律失常，电脉冲必须与心律同步进行。IRE的禁忌证是患有心律失常和安装心脏起搏器的患者。IRE并不依赖热损伤，正常的结缔组织框架不受IRE的影响，并且在治疗大血管附近的病变时没有热沉降效应。因此，推荐IRE用于治疗与关键结构（如胆管、大血管）相邻的肝脏病变IRE可用于因肿瘤位置而不能接受RFA或MWA等热消融技术的HCC,但需要更多长时间随访观察的患者来评估该方法的长期疗效。（五）各种肝癌常用消融手段比较见表2。表2各种肝瘦局部消融手段比较项目时肖总冷冻消m不可逆电穿孔使3舞裔过仪内的有子Ia电流正负极的高速若竣.离子相互囤Sf使坦担凝固性研胜相（g税内得板分子的超高逋旋若产热从而给
