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1、“中华老字号”申报书（盖章）（盖章）申报企业:推荐单位:一、“中华老字号”申报表1二、品牌及企业基本情况介绍X三、相关申报材料X四、真实性承诺书X一、“中华老字号，申报表（请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写）品牌基本情况品牌名称创立时间年月企业基本情况企业名称统一社会信用代码住所企业网址法定代表人手机传真联系人姓名部门及职务手机电子邮箱通讯地址邮编企业性质按照关于市场主体统计分类的划分规定第一条规定，选择一项市场主体分类填写主营业务主营业务所属行业按照国民经济行业分类（GBT4754-2017）,从97项“大类”中选一项填写已获老字号称号口是否认定机构认定时间年月注册商标情
2、况代表性注册商标情序号商标名称商标注册号国际分类核定使用的商品/服务驰名商标商标信息1口是否商标信息2是否商标信息3口是否资本情况主要股东情况股东名称所占比例股东名称所占比例1%4%2%5%3%6%国内资本占比%外商投资占比%无形资产价值万元是否上市口是否上市地点总市值万元经营情况连锁经营是否店铺数目：家，其中直营店：家，加盟店：家（截至2022年底，无加盟情况则仅填写直营店数量）线上渠道口自建口网站口APP口小程序口其他口平台口阿里口美团口京东口抖音口其他营情况年度营业额（万元）净利润额（万元）纳税额（万元）线下线上合计线下线上合计线下线上合计2022年2021年2020年2019年2018
3、年管理情况人力资源总计：人。其中，管理层：人，占%,普通员工：人，占%学历：本科以上学历：人，占%,高中以上学历：人，占%职称：高级职称：人，占%,中级职称：人，占%历史传承情况创始人籍贯民族主要传承关系口家族口师徒口其他传承人籍贯民族创始店地址建筑面积：m,营业面积：11Y现总店地址建筑面积：11营业面积：11是否列入非物质文化遗产名录是否层级：口国家省口市口县是否国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地是否是否文物保护单位口是否层级：口国家口省市口县所属权口自有口租赁是否有可移动文物口是口否可移动文物数量个是否建立专门的博物馆或展示场所是口否知识产权保护情况专利情况名称专利类型专利号申请日年
4、月日期限口十年十五年二十年名称专利类型专利号申请日年月日期限口十年十五年二十年名称专利类型专利号申请日年月日期限口十年十五年二十年境外知识产权保护商标专利其他法律纠纷情况有（详情请在申报资料中提供）口无申报企业法定代表人签字：企业盖章:填表说明：一、品牌基本情况：（一）品牌名称指申报企业历史上长期使用并传承至今，能够代表企业主营业务、产品服务、经营理念、商业道德、社会声誉等整体形象，受到市场和消费者广泛认可，并明显区别于其他竞争对手的文字符号。品牌名称应当至少与申报企业的字号、代表性注册商标二者之一相一致。（一）创立时间为申报企业出现类似企业的组织形式（如作坊、店铺等），并使用前述品牌名称对外
5、开展经营、宣传等活动（如成立企业、注册商标，在门头、店招、牌匾等位置使用该品牌名称等）的时间，且须在申报材料中通过时间轴、大事记等图表形式列明品牌传承脉络并提供相关材料。1 .某一品牌在发展过程中分拆形成的多个不同品牌，或延伸产生的若干副品牌、子品牌，应视作独立品牌并重新计算创立时间，原则上不得以原品牌创立时间计算。2 .某一品牌在发展过程中名称发生变化，但传承关系明确、无争议且运营主体、主营业务、生产技艺有序接续，可使用变化后的品牌名称申报“中华老字号”，并按照原品牌计算创立时间。3 .品牌衰退、消亡一定时间后重新恢复运营且品牌所有权无争议的，可按照原品牌计算创立时间，并确保品牌权属的延续性
6、、一致性、唯一性。二、企业基本情况：（三）企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人等信息根据企业营业执照填写，与提供的其他材料、印章保持一致。（四）通讯地址应填写能够收取信件、快递的有效地址，可与申报企业住所一致。（五）企业性质：按照关于市场主体统计分类的划分规定（可通过国家统计局网站下载（六）主营业务：指企业历史上长期从事、具有明确传承脉络、且主要面向居民生活提供商品或服务的业务，不等同于但不得超出营业执照上的经营范围，须在申报材料中通过时间轴、大事记等图表形式列明主营业务传承脉络并提供相关材料。（七）主营业务所属行业：按照国民经济行业分类GBT4754-2017（可通过国家统计局网站下
7、载（八）已获老字号称号：限由商务主管部门认定或由其他单位认定并被商务主管部门认可的省级以上老字号称号，且须在申报材料中提供相关材料。同时获得不同层级部门或单位认定的，填写所获最高层级部门或单位认定名称。三、注册商标情况：（九）代表性注册商标：企业历史长期使用并传承至今，受到市场和消费者广泛认可，与品牌名称相对应的商标名称。（十）商标信息：与代表性注册商标相一致的相关商标证书信息，包括商标名称、商标注册号、国际分类、核定使用的商品/服务等，应与商标注册证上信息完全一致。拥有多个的商标证书的，仅填写与主营业务相一致或紧密相关的商标证书信息，并在申报材料中提供相关材料。仅拥有商标使用权的,须同时提供
8、商标许可使用合同和商标使用许可备案通知书。1 .申报企业填写的若干商标信息中,应有至少1项商标信息的核定使用商品或服务范围与主营业务相一致。其他与主营业务紧密相关的商标信息，须在申报材料中详细说明相关性，并需经商务主管部门会同相关部门组织专家评议后决定是否认可。2 .涉及驰名商标的，须逐一在申报材料中说明，内容应包括获得驰名商标保护的时间和方式（行政认定或司法判定）以及相关材料，其中行政认定须说明认定单位，司法判定须说明案件概况。3 .商标信息可根据实际情况加行。四、资本情况：（十一）主要股东情况按股权占比由大到小依次填写至多6个主要股东名称及占比。（十二）国内资本占比包括国内自然人股东出资和
9、国内资本占主导的法人股东出资，外商投资占比包括外国投资者直接或者间接投资的比例，国内资本占比与外商投资占比合计应为100%o（+三）无形资产价值须经有关部门评估并在申报材料中提供相关材料，若无则不填写。（十四）根据实际填写截止申报日的上市情况,上市地点应完整填写交易所名称,如“上海证券交易所”“香港联合交易所”等。（十五）总市值指上市公司截至填写本申报表时的股票总价值。五、经营情况：（十六）须提供2018-2022年资产负债表、利润表、损益表，且申报材料中相关数据须与所附材料一致。无相应数据的填“0”。（十七）线上渠道应据实勾选自建、平台渠道情况，如尚未建立该渠道则不必勾选。勾选自建、平台后，
10、应分别勾选其包含的网站、APP、小程序以及阿里、美团、京东、抖音、其他等选项（可多选）。（十八）财务非独立核算的，应提供公司内部管理数据，并在申报材料中提供上级公司财务状况，行业组织、审计机构等有关机构出具的有关材料等。六、管理情况：（十九）人力资源填写直接参与经营、管理、运作的员工人数，包括正式员工和临时员Io七、历史传承情况：（二十）创始人指历史上首先发起并运营管理该品牌的个人。（二十一）传承人指中报企业负责人或其他拥有该品牌传承权属并负责运营管理的个人。（二十二）主要传承关系应据实勾选家族、师徒或其他传承方式，同时在申报材料中以谱系图等形式列明自创始人起延续至当今传承人期间清晰的历代沿革
11、和传承脉络,并提供相关材料。（二十三）列入非物质文化遗产名录指申报企业为非物质文化遗产保护单位。如勾选“是”，则须同时勾选被纳入非物质文化遗产项目名录的层级（可多选）。（二十四）国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地指申报企业为国家文化和旅游主管部门命名公布的国家级非物质文化遗产生产性保护示范基地。（二十五）文物保护单位指申报企业门店、厂址等场所被列入文物保护单位。如勾选“是”，则须同时勾选被列为文物保护单位的层级（可多选），以及自选、租赁情况。（二十六）有可移动文物指符合相关法律法规要求由申报企业收藏的可移动文物。如勾选“是”，则须同时填写可移动文物数量。（二十七）专门的博物馆或展示场所指专
12、用于展示该品牌、申报企业或所属行业历史沿革、传承故事、文化内涵的固定空间或区域。如勾选“是”，则须在申报材料中提供实地照片等相关材料。八、知识产权保护情况：（二十八）填写国内专利情况和境外商标注册、专利申报等情况，以及相关法律纠纷情况。所有知识产权保护情况均须在申报材料中说明。可根据实际情况加行。九、其他：（二十九）非申报企业自行制作的材料，通过复印件、影印件、照片、网络截图等形式提供即可。（+）申报表应由申报企业法定代表人签字并加盖企业公章。二、品牌及企业基本情况介绍简明扼要介绍品牌及企业历史沿革、传承脉络、发展现状等情况，重点突出历史文化底蕴和守正创新发展亮点，不超过3000字，必要时可附
13、相关图片。三、相关申报材料申报材料由申报企业结合自身情况提供，主要包括“中华老字号，申报表中涉及的相关材料，能够印证满足中华老字号示范创建管理办法第六条、第七条要求的相关材料，能够印证符合中华老字号示范创建评价指标评分要求的相关材料，以及商务主管部门和相关部门要求提交的其他材料、申报企业认为有必要提交的其他材料。为便于专家评审时检索，申报企业须自“中华老字号”申报表首页起，在页脚居中位置使用阿拉伯数字从“1”开始连续、完整标注页码（其间不中断、不重新编码）直至本申报书最末页。同时，在申报材料索引表（样式见下页，装订时置于品牌及企业基本情况介绍后、相关申报材料前）中逐项标记清楚相应材料页码位置，其中用于印证多个不同要求的申报材料只需提供一份，在申报材料索引表中标记清晰相应位置即可。申报材料索引表
