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东北大学学生赴境外交流学习申请表姓名性别出生日期1寸免冠近照民族政治面貌学院年级学号专业手机号码是否申请资助电子邮件申报院校1申报专业（若分项目，请注明）申报院校2申报专业（若分项目，请注明）绩点专业排名外语水平（参加各种考试的名称、成绩、时间）家庭住址及电话家庭主要成员（姓名、工作单位、电话）获奖情况实习经历出境经历学习经历（从大学开始）个人陈述（对项目的理解、学习目的与规划、个人申请优势等）本人在此声明，此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹。申请人签名：年月曰学院意见：外事主管领导签字：年月曰学生工作处意见：领导签字：年月曰国际合作与交流处（港澳台事务办公室）意见：领导签字：年月曰填表说明：1、申请人应根据学校发布的境外交流项目要求和有关规定，自行查询境外院校及项目的信息，在慎重考虑的基础上，提出出境交流学习申请。2、申请人应了解有关境外院校所在地的情况，特别是生活费情况，在有切实经济保证的情况下提出申请。3、填写内容应详实、准确，打字填写。本表限使用1张A4纸，双面打印，打印时本填表说明部分可删除。4、申请人有责任在出境交流期间加入相应的旅行保险、境外健康保险和境外意外伤害保险。
