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1、西医骨科治疗腰椎间盘突出诊疗规范【病史采集】1 .病因：主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。2 .症状：腰痛是大多数患者最先出现的症状。下肢放射;痛绝大多数患者是腰45、腰5”骨氐1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型
2、地核突出者表现为双下肢症状。尾神经症状。其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。【体格检查】1 .一般体征(1)腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。(2)腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显。(3)压痛、叩痛及甑棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁ICm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部龈棘肌痉挛。2 .特殊体征(1
3、)直腿抬高试验及加强试验。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60。以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。(2)股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髓关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。3 .神经系统表现(1) 感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。(2)肌力下降70%S75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，戢1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。(3)反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4
4、神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。髓1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。【辅助检查】1 .腰椎X线平片X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2 .CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值。3 .磁共振(MR1.)检查MR1.无放射性损
5、害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MR1.可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。【诊断要点】对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MR1.表现而无临床症状，不应诊断本病。【鉴别诊断】1 .类风湿关节炎多发在2050岁。严急性发作，全身症状较轻，持续时间长。受累关节多对称或多发，不侵犯远端指间关节。关节早期肿胀呈梭形，晚期
6、功能障碍及强直畸形。X线检查局部或全身骨质疏松关节面吸收骨性愈合强宜畸形。实验室检查血沉增快，类风湿因子阳性。2 .强直性脊柱炎多发于1530岁男性青壮年。发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。X线检查管氐骼关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。实验室检查血沉增快或正常，H1.A-B27为阳性。类风湿因子多属阴性。【治疗原则】1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。非手术治疗主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者：症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。(1)绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不
7、应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。(2)牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫。(3)中医药治疗。理疗和推拿、按摩、针灸、火罐等可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力。配合中药治疗。(4) 支持治疔。(5) 皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。【疗效标准】优：症状消失，功能活动正常；良：症状基本消失，功能活动基本正常，能参加正常活动和工作；中：疼痛基本消失，
8、活动基本正常，参加活动和工作的能力有改善；差：症状未见明显缓解。【出院标准】1 .稳定期病人勿需住院。2 .对于急性发作病人，症状基本消失，功能活动基本正常。【病史采集】1 .病史：多数病人有外伤及手术史。2 .症状与体征(1) 局部红、肿、热、疼，疼痛一般较剧烈，可有脓肿形成或伤口流脓。(2) 病人可有不同程度的全身症状，如发热、发冷、头痛、食欲不振、乏力。(3) 运动功能障碍。【辅助检查】1 .血常规检查：白细胞计数增高2 .X线检查：骨髓炎时可有骨质破坏，死骨及硬化骨。【诊断】依据病史及临床表现、辅助检查，一般诊断不难。【治疗原则】早期仅有指端疼痛且疼痛较轻，无明显肿胀时，可采用热水浸泡、热敷、理疗、抬高患肢、中药外敷及应用抗生素，约一半病人炎症可消退。如出现指端剧烈疼痛，肿胀明显，触诊指腹张力增高，即应行切开引流，解除指腹腔隙内高压，减轻疼痛，防止骨质破坏及骨髓炎形成。手术可选择指根部神经阻滞麻醉，于患指正侧方作纵形切口，近端距手指远侧指横纹O.5cm以上，避免损伤腿鞘，导致感染向近端扩散，切口宜深，切断指端纤维隔，以利引流，术中应避免损伤指神经及血管。消除脓液，置橡皮条引流。术后抗感染治疗。
