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1、工业企业清洁生产审核报告编制资料性用表报告编制中采用的表格见表1表32。表1企业基本信息情况简表填表人：填表时间：_年_月_日一、基本信息企业名称（及曾用名）统一社会信用代码厂区地址中心经纬度年工业总产值（万元）行业类别行业代码企业规模口特大型口大型口中型口小型口微型企业联系人联系电话电子邮箱成立时间投产时间运行状态是否位于工业园区内口是，园区名称：口否二、排污许可管理排污许可类型口重点管理口简化管理口登记管理排污许可证编号排污许可证有效期重点排污类型口废气口废水口危险废物口土壤口重金属口其他三、主要产品及生产工艺主要产品及产量产品名称年产量生产线名称生产线数量工业锅炉口有，数量：台，合计功率
2、：_MW,用途：口生产口供暖，燃料类型：煤油口天然气口生物质或其他，年运行时间_h；口无工业炉窑有，数量：_个，功率：_MW;口无有机液体储罐有，数量：_个，合计储存量：_t；口无主要生产工艺生产工艺：流程图（较为复杂的可另附纸说明）：产排污环节四、原辅材料及能源消耗主要原辅材料种类及使用量原辅材料名称主要成分及含量年使用量（ta）含挥发性有机物原辅材料含重金属原辅材料主要能耗种类及消耗量能耗类型年使用量电kWh/a天然气水t/a蒸汽t/a其他五、废气治理及排放排放口数量主要排放口数量在线监测口有，数量：一个，监测项目：口无有毒有害大气污染物口二氯甲烷口甲醛口三氯甲烷口三氯乙烯四氯乙烯口乙醛口
3、镉及其化合物口铝及其化合物口汞及其化合物口铅及其化合物口珅及其化合物；口无工业废气产生及排放量污染物名称年排放量（t）年平均排放浓度（mgm3）废气治理设施数量废气治理设施设施名称（及编号）设计处理能力年实际处理能力处理工艺及参数六、废水治理及排放总排口数量生产废水口有口无排放去向口市政管网其他.（水体名称）在线监测口有，一个，监测项目：口无有毒有害水污染物口二氯甲烷三氯甲烷三氯乙烯四氯乙烯口甲醛口镉及镉化合物口汞及汞化合物口六价铝化合物口铅及铅化合物口碑及碑化合物；口无工业废水产生及排放量污染物名称年排放量（ta）年平均排放浓度（mgL）废水治理设施数量废水治理设施设施名称（及编号）设计处理
4、能力（td）年实际处理水量（t/a）处理工艺及参数七、固体废物产生及处置工业固体废物名称及代码年产生量(ta)年处置量(ta)处置方式危险废物名称及代码年产生量(ta)年处置量(ta)处置方式说明：行业类别优先填写行业小类；行业代码按照GB/T4754规定要求填写；主要生产工艺应包括但不限于以下内容：按照生产单元说明工艺、参数、物料进出、污染物及产品等情况，并绘制主要生产工艺流程图；产排污环节应包括但不限于以下内容：产污环节、生产单元、生产环节、污染物项目等；主要原辅材料中的有毒有害物质必填，与“含挥发性有机物原辅材料”、“含重金属原辅材料”不重复填报；表格中涉及的年产值、年产量、年使用量、年
5、产生量、年排放量、年处置量、年平均排放浓度等为审核基准期。表2清洁生产审核领导/工作小组成员构成与职责分工表姓名职务来自部门小组职务职责表3清洁生产审核工作计划表工作阶段工作内容完成时间责任部门负责人审核准备预审核审核方案的产生与筛选方案的确定方案实施持续清洁生产表4主要生产设施和辅助生产设施配置情况表序号设施名称生产线/车间/部位规格型号功率数量出厂时间投产时间一、主要生产设施二、辅助生产设施表5产品相关情况表产品名称设计产能20年20年20年产量产值产量产值产量产值表6有毒有害原辅材料消耗情况表有毒有害原辅材料主要成分使用环节/部位排放环节/部位消耗量20年20年20年总量单耗总量单耗总量
6、单耗表7水资源消耗情况表水资源类别取水来源排放去向消耗量20年20年20年总量单耗总量单耗总量单耗表8能源消耗及碳排放情况表能源类别来源消耗量20年20年20年总量单耗总量单耗总量单耗企业碳排放总量单位产品排放总量单位产品排放总量单位产品排放表9能源消耗总量控制情况表20年20年20年总量控制指标实际消耗量总量控制指标实际消耗量总量控制指标实际消耗量表10环评和三同时制度执行情况表项目名称生产线名称产品名称环境影响评价投产时间竣工环境保护验收运行状态存在问题审批部门批准文号批准时间规模审批部门批准文号批准时间未批先建批小建大未险先投其他表11其他环保手续履行情况表序号项目名称执行情况备注1排污
7、许可2环境信息披露3环境守法4突发环境事件应急预案5重污染天气应急预案6环境信用评价7其他一表12水污染物产生、处理及排放情况表类别产污工序特征污染物处理方式排放口名称及编号排放去向表13废水主要污染物及防治设施表废水名称产生设施或工序主要污染物设施名称数量处理工艺设计处理能力实际处理量实际运行时间理率在线监控设施运行台账有,无有口,无有口,无有,无有,无有口,无表14废水污染物监测、排放情况表年份测位监点监测方式及频次监测指标执行排放标准排放浓度(mgL)年废水排放量(ta)排放去向在线/检测报告编号最高值最低值在线监测日/均值超标率标准值表15大气污染物产生、收集、处理及排放情况表类别废气
8、名称产污工序特征污染物收集方式处理方式排放口名称及编号排放口类型有组织/无组织废气重点/一般排放表16废气主要污染物及防治设施表废气名称产生设施或工序排放口编号主要污染物设施名称数量.处理工艺设计处理能力实际运行时间实际处理量平均值处理效率在线监控设施运行台账有口,无有,无有口，无有口,无有口,无有口,无表17大气污染物监测、排放情况表年份排放口编号主要污染物监测点位监测方式及频次监测指标行放准执排标排放浓度(mgm3)排放速率(kgh)排气筒高度(In)年废气排放量(m3a)在线/检测报告编号最高值最低值在线监测小时/均值超标率标准值最高值最低值小时/均值标准值表18工业固体废物和危险废物环
9、境管理情况表类别名称产生工序主要成分或物质处置方式管理台账工业固体废物有口，无口有口，无口危险废物有口，无口有口，无口表19工业固体废物和危险废物产生及处置量情况表工业固体废物名称20年20年20年产生量(ta)处置量(ta)贮存量(ta)产生量(ta)处置量(ta)贮存量(ta)产生量(ta)处置量(ta)贮存量(t/a)危险废物名称类别编号20年20年20年产生量(ta)处置量(ta)贮存量(ta)产生量(ta)处置量(ta)贮存量(ta)产生量(ta)处置量(t/a)贮存量(t/a)表20噪声污染管理情况表年份监测点位(厂界名称)监测点位距最近的厂区内高噪声声源的距离监测点位距最近的居民住宅的距离监测频次执行标准及级别A声级(dB)检测报告编号监测值标准值表21污染物排放总量控制指标情况表主要污染物名称20年20年20年总量指标实际排放量总量指标实际排放量总量指标实际排放量表22与国家、地方法规政策不符合情况表法律法规、标准规范、政策名称/节能减排指标/限额指标条款号主要内容不符合情况说明整改方案实施计划责任人
