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1、国家能源集团乌海能源骆驼山煤矿“1013”一般其他事故调查报告2023年10月13日23时29分许，国家能源集团乌海能源有限责任公司骆驼山煤矿（以下简称骆驼山煤矿）发生一起一般其他事故,造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失457.39万元。2023年10月14日，依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例和矿山生产安全事故报告和调查处理办法等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同乌海市人民政府，组织乌海市能源局、乌海市公安局海勃湾分局、乌海市应急管理局、乌海市总工会等相关部门成立了国家能源集团乌海能源骆驼山煤矿1013”一般其他事故调查组（以下简称事故调查组），并
2、邀请乌海市纪委监委介入调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请5名专家参与。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别,评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训I,明确了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。经调查认定，该起事故属于其他事故，是一起一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况1.骆驼山煤矿概况骆驼山煤矿隶属于国家能源集
3、团乌海能源有限责任公司（以下简称乌海能源公司），为建设矿井，行政区划隶属于乌海市海勃湾区，位于桌子山煤田背斜西翼中段，井田面积11.571k112,设计资源储量为65.4Mt,设计可采储量46.86Mto矿井设计能力为1.50Mta,服务年限22.3a。矿井共有可采煤层4层，分为上下组煤，上组煤包括9-2、10煤，下组煤包括16-1、16-2煤，煤尘具有爆炸性，属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂，无冲击倾向性。开拓方式为斜井开拓，主运输采用斜井胶带运输方式，辅助运输采用副斜井轨道和斜坡道无轨胶轮车运输方式。矿井采用分区通风方式，投产初期采用中央分列式通风方式，抽出式通风方法。现阶段只开采
4、上组煤（9、10号煤层），首采区11采区9#、10#煤层水文地质类型为中等；煤质以焦煤、1/3焦煤、肥煤为主。2 .乌海能源公司概况乌海能源公司是国家能源集团全资子公司，统一社会信用代码:91150000114671005H,安全生产许可证号为（蒙）MK安许证字（2013CQ005）o公司现有所属煤矿9座，采空区综合治理项目1处。公司设安全环保监察部、生产技术部、工程管理部、机电动力部、生产指挥中心、地测防治水管理部等15个职能部室，配备安全生产管理人员125人。3 .矿井建设历程骆驼山煤矿建设项目于2006年经国家发改委核准，同年7月份开工建设。2010年3月1日受水灾事故影响停建，按自治区
5、政府的要求，对矿井水文地质进行了补勘，对矿井初步设计、安全设施设计进行了修改。2013年3月取得安全设施设计修改批复，2014年4月取得初步设计修改批复，2014年4月18日正式复工建设，2015年12月22日受煤炭市场影响项目停工缓建。2020年1月21日再次取得安全设施设计修改的批复，2020年9月3日取得修改初步设计的批复，2020年10月22日完成开工备案，2021年6月28日取得乌海市能源局下达的复工通知书，同年7月17日正式复工建设至今。4 .施工单位基本情况骆驼山煤矿建设项目井下施工单位为中煤第三建设（集团）有限责任公司二十九处，负责施工井巷工程和主排水泵房及变电所安装工程，安全
6、生产许可证编号（皖）MK安许证字（2022）0059,有效期至2025年6月15日，许可范围“煤矿采掘施工”；营业执照统一社会信用代码为913413001523400049,登记状态为存续，核准日期为2023年8月2日。5 .监理单位基本情况监理单位为辽宁诚信建设监理有限责任公司。企业具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级、铁路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质。（二）事故发生单位安全管理情况1 .安全管理机构设置和人员配备情况骆驼山煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，分管安全、通风、地测、机电副总工程师。设有生产技术科、机电科、安健环科、
7、地测防治水科、通风科、生产指挥中心等科室，机电运输通风队（以下简称机通队）、掘进队等区队。安全管理人员、特种作业人员及其他从业人员全部持证上岗。2 .劳动组织形式骆驼山煤矿井下作业人员实行两班工作制，每班八小时。早班7:00-15:00,中班16:00-24:00,夜班井下不安排作业。3 .安全规章制度及培训情况骆驼山煤矿设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生
8、产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。4 .项目建设进展骆驼山煤矿处于建设阶段，二期工程已完工，现施工三期工程,主要为11采区泄水巷掘进工作面、0902运输顺槽掘进工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放钻孔、一号探放水灾害治理巷探放水钻孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九处骆驼山煤矿项目部（以下简称中煤三建项目部）负责施工；骆驼山煤矿机通队负责矿井“一通三防”管理和供电、运输、排水管理；掘进队负责零星工程施工，事故发生前正在+920水平运输大巷进行地坪浇筑工作。5 .事故发生地点及关联区域基本情况和安全管理情况骆驼山煤矿中央带
9、式输送机大巷和主斜井铺设型号为DTL140的带式输送机，带宽L4m,长1902m,输送量1400th,与1号煤仓、+92OIn水平带式输送机巷、11采区带式输送机巷构成矿井主要运输系统。1号煤仓整体分为三个部分：上部锁口、仓身、下部漏斗。其中上部锁口设计4.165m,仓口垂深2m,直径47m,净径4m；仓身垂深37.5m,直径6.8m,净径6.5m,净断面33.2m2；下部锁口垂深3.57m,下漏斗口净尺寸1.75m1.75m,下口漏斗壁铺设15kgm钢轨配10#槽钢组合而成，并采用钢砂砂浇筑，集中煤仓容积约为135911）3。1号煤仓共安装2台GLD20007.5/S型给煤机，分别为1号给煤
10、机和2号给煤机，给煤机控制煤量的闸板采用手动齿轮齿条进行调节，投标文件显示给煤机整机寿命为10年，于2009年11月安装完成并投入使用。事故发生前仅有2号给煤机使用，1号给煤机放煤闸板手动齿轮锈蚀严重无法使用。给煤机维修平台采用I32A工字钢配合厚度为50mm木板搭设，给煤机操作平台长11.3m,宽6m。1号煤仓主要承担11采区泄水巷掘进工作面、110902工作面运输巷掘进工作面及11采区皮带上山+1150m处起底煤肝转运。各工作面均布置在9-2煤中，9-2煤夹开属炭质泥岩（遇水膨胀），平均厚度O.711）o其中110902工作面带式输送机巷掘进作业破顶厚度约1m,11采区带式输送机上山115
11、Om处拉底厚度为0L2m,11采区泄水巷沿9-2煤顶板掘进。煤仓上口为+92Om水平，铺设一台DSJ100/100/125型可伸缩胶带机,带宽Inb长度170m,运量1000tho机头位置巷道底板设置两道约15Cm的拦水坝。1号煤仓及煤仓上口、+92Oln水平皮带及巷道设备设施运维均由中煤三建项目部负责，给煤机下口包括给煤机及巷道辅助设施设备运维由骆驼山煤矿机通队负责。（三）事故发生经过2023年10月13日15时，骆驼山煤矿机通队技术员马福明组织召开班前会，会上安排刘建海、王金龙巡检完主斜井胶带输送机以后，开启主斜井1号煤仓处的给煤机进行放煤作业。20时，刘建海给主斜井皮带机头司机张龙打电话
12、，要求开启皮带进行放煤。此时煤仓的煤砰下放不畅，刘建海、王金龙通过观察孔采用锚索捅、电机震动等方式还是未将煤肝放出。21时52分，刘建海给张龙打电话让其向队里汇报情况。随后，张龙向维护班班组长刘文彪汇报1号煤仓煤肝无法下放。21时59分,刘文彪向队长翟二厚汇报煤仓的煤砰无法下放，队长翟二厚安排先把放煤闸板关上，随后向分管领导机电副矿长李继刚进行了汇报。22时06分，刘文彪向生产指挥中心汇报煤仓的煤砰无法下放。22时10分，生产指挥中心值班调度员申建民向值班矿领导李继刚汇报煤仓的煤砰无法下放，经机电副矿长李继刚初步判断是煤仓堵仓，随后机电副矿长李继刚告知调度员安排掘进队人员去处理。22时12分，
13、调度员申建民电话通知掘进队副队长谭玉来，让其带人去1号煤仓处处理堵仓。23时12分,谭玉来带领掘进队员工马忠山、马成虎、谭玉利、文光树、谭志国、王红军等14人到达1号煤仓下口，此时给煤机放煤闸板处于关闭状态，掘进队人员试图打开2号放煤闸板，但此时采用手动齿轮无法将放煤闸板打开（手轮转动，放煤闸板不动作）。随后掘进队人员询问机通队给煤机司机刘建海需要如何处理，得知给煤机放煤闸板打不开时，采用手拉葫芦拉拽的方法处理。随后文光树与马成虎二人使用煤仓下口附近的手拉葫芦拉拽放煤闸板，谭玉利用大锤敲打放煤闸板，在拉拽过程中放煤闸板突然打开，涌出大量煤泥，导致周边作业人员不同程度被困。（四）事故现场情况1号
14、煤仓于2009年4月22日开始施工，2009年8月整体竣工，按设计配备安装了2台给煤机。2010年3月至2014年4月因矿井停建，1号煤仓停用；2014年4月至2015年10月恢复使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用；2023年5月经过检修后7月份重新投入使用。投用后至今仅有2号给煤机使用，未曾使用1号给煤机，现场查看1号给煤机放煤闸板手动齿轮锈蚀严重无法使用。经现场勘察，事故发生后1号煤仓煤位距煤仓上口约7m,事故发生后给煤机维修平台上有一处木板断裂出现孔洞，孔洞尺寸ImX2m,给煤机振动电机脱落，经计算溃仓量约为19011）3,煤仓内剩余煤砰量约为1169m3.由于2号给煤
15、机闸板被仓煤覆盖，打开的宽度无法确认。(五)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况根据乌海市公安局海勃湾分局出具的证明材料和乌海市人民医院出具的证明材料，确定此次事故共造成2人死亡，2人轻伤。2.直接经济损失情况根据骆驼山煤矿提供的统计结果，事故共造成直接经济损失457.39万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况1 .事故信息接报情况2023年10月13日23时30分,机通队刘建海向生产指挥中心汇报，掘进队作业人员在处理主斜井1号煤仓堵仓时，发生溃仓事故。23时30分骆驼由煤矿生产指挥中心调度员申建民向矿值班领导李继刚汇报事故情况，23时32分申建民向井下跟班矿领导黄
16、晓凯汇报事故情况，23时33分申建民向矿长李晨汇报事故情况，23时48分申建民向乌海能源公司救护大队卡布其中队打电话请求救援，23时48分申建民向乌海能源公司总调度室汇报事故情况。随即，骆驼山煤矿生产指挥中心值班人员相继向乌海市能源局、乌海市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局报告了事故情况。2 .事故应急响应情况接到事故报告后，乌海市人民政府、乌海市应急管理局、乌海市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处等单位人员第一时间赶赴骆驼山煤矿指导事故应急处置工作。乌海市副市长贾庆东、国家矿山安全监察局内蒙古局局长刘海红先后赶赴事故现场，指导事故救援、善后处理及事故调查工作。（二）事故现场应急处置情况1 .现场救援情况溃仓事故发生以后，掘进队未受伤的人员立即开展了自救互救,马成虎、马忠山等将躺在给煤机操作平台梯子附近“呼救”的王占
