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大学离退休教职工重大困难补助申请表姓名性别出生年月康况健状参加工作时间入党时间离退休时间原工作单位及职务身份证号码月离退休费总额家庭地址联系电话家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作单位及职务月收入情况申请理由（本人或亲属）签名：年月日申请人所在单位审查意见单位负责人签名：章）年（盖月日经办人及联系电话：离退休工作处（部）审核意见盖章）年月H(离退休教职工重大困难补助经费使用管理小组审批,r.见章）年月(盖0备注：申请理由应详实具体，对照申请条件将困难原因、患病情况、医疗费发生金额（包括自费医疗费）等逐一填写清楚，并提供相关凭证（复印件随此表同时报送）：1.申请人及其供养人患重大疾病诊断证明及医疗费支出凭证（含自费部分）原件或复印件等证明材料；2.申请人及其子女的收入情况、供养人的医保和身残智障等情况证明材料；3.本人家庭遭遇严重自然灾害或意外变故，造成重大经济损失、生活特别困难的证据材料。
