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1、外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南外阴恶性肿瘤是一种少见的妇科恶性肿瘤，占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%5%,多发生于绝经后妇女。肿瘤可发生于外阴的皮肤、黏膜及其附件组织，主要病理学类型有鳞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、肉瘤及转移性癌。外阴恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，尤其是在75岁及以上的老龄妇女中，可能与外阴的硬化苔群病变等非肿瘤性上皮病变和高龄导致上皮细胞出现非典型性增生有关。50岁及以上的妇女外阴上皮内瘤变（VIN）发病率也呈上升趋势。在与人乳头瘤病毒（HPV）感染（主要是HPV16和HPV18型）相关的外阴癌中，VlN是其癌前病变。外阴高级别上皮内瘤变若未治疗，约80%可进展为外阴浸润癌
2、。1诊断1.1 详细询问病史了解外阴癌相关症状出现的时间、部位及其他的伴随症状。常见症状为外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，合并感染。晚期可出现疼痛、渗液和出血。1.2 全身体格检查进行详细的全身体格检查，特别注意检查浅表淋巴结（尤其是腹股沟淋巴结）有无肿大。若肿瘤转移至腹股沟淋巴结，可扪及增大、质硬、固定的淋巴结。1.3 妇科检查外阴病灶位于大阴唇最为多见，其次是小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。妇科检查应明确外阴肿物或病变的部位、大小、质地、活动度、色素改变、形态（丘疹或斑块、结节、菜花、溃疡等）、皮下浸润的深度、距外阴中线的距离等，肿瘤是否累及尿道（口）、阴道、肛门和直肠，检查外阴皮肤有无
3、增厚、色素改变及溃疡情况。1.4组织病理学检查组织病理学检查是确诊外阴恶性肿瘤的金标准。1.4.1 术前确诊对有多年外阴瘙痒史并伴有外阴白斑或经久不愈的糜烂、外阴结节、乳头状瘤、尖锐湿疣及溃疡等可疑病变，应及时取活体组织行组织病理学检查。必要时在阴道镜指导下行病变部位活检。肿瘤直径2cm的外阴癌可直接在肿瘤部位钳夹取活检。对肿瘤直径W2cm的早期外阴恶性肿瘤可在局部麻醉下行肿物完整切除活检，包括肿瘤、肿瘤周围皮肤和皮下组织，或采用Keyes活检器（图1）,经连续病理学切片检查，准确评价肿瘤的浸润深度，以指导早期外阴恶性肿瘤的个体化治疗。1.4.2 术后病理学诊断病理学报告需包括：肿瘤的病理学类
4、型、组织分级、浸润深度、有无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）.手术切缘和肿瘤基底切缘有无病灶、手术切缘和肿瘤基底切缘与肿瘤边缘的距离、淋巴结转移的部位和数目及是否扩散到包膜外等，以明确肿瘤期别，并指导术后辅助治疗。外阴恶性肿瘤的主要病理学类型为鳞癌，占80%90%,疣状癌体积较大，呈菜花状，多数与HPV感染相关；黑色素瘤为外阴第二常见恶性肿瘤，占2%4%；基底细胞癌和腺癌少见；腺癌主要来源于前庭大腺；外阴佩吉特病(PageUsdisease)也属于外阴恶性肿瘤的一种病理学类型。图1KeyeS活检1.5辅助检查1.5.1 常规检查治疗前应进行血、尿、粪常规检查，此外，还需检查肝、肾功能和血清肿瘤标志
5、物如鳞癌需检查鳞状上皮细胞癌抗原(SCCA),腺癌需检查癌胚抗原(CEA)糖类抗原19-9(CA19-9)等指标。1.5.2 影像学检查常规行胸部X线/CT检查排除肺转移；晚期肿瘤需行外阴、腹股沟区和盆腔增强CT、MRl或PETVCT等影像学检查。1.5.3 HPV检测及细胞学检查外阴HPV阴性者多为单一病灶或为大、小阴唇表面溃疡，HPV阳性者常为多点病灶或同时存在宫颈肿瘤。HPV阳性者时需进行宫颈HPV和细胞学检查，有助于发现宫颈、阴道同时存在的病灶。1.5.4 超声指引下细针穿刺活检该检查是诊断腹股沟淋巴结转移的方法，诊断的灵敏度可达77%93%1.5.5 其他检查对于晚期外阴癌患者，应行
6、膀胱镜和（或）直肠镜检查，了解尿道、膀胱和直肠黏膜侵犯情况。2分期外阴癌的分期包括国际妇产科联盟（FIGO）的FIGO分期和国际抗癌联盟（UlCC）的TNM分期，目前临床多采用FIGe）分期。1988年FIGO确立了外阴癌的手术病理学分期，于1994年进行了修改，将I期外阴癌按照肿瘤的浸润深度进一步分为IA期（肿瘤浸润间质深度WLOmm）和IB期（间质浸润深度1.0mm）。2009年的FlGo分期对外阴癌分期再次进行了修订，此次分期取消了。期，除IA和IVB期还保持1994年的FlGo分期标准外，其余各期均进行了更新，并根据腹股沟淋巴结转移的大小、数目和形态将外阴癌进一步分为InAi和ii、I
7、nBi和ii、InC、IVAi和ii期（表1）。表1外阴第2009年的FlGO分期卜分期肿8柩困-1肿橘局限尸外阴-IA病变G2,m.局限于外9城会阴.H同IS浸福n11无淋巴结转移IB病变2E段间质浸润Imm.局侬不外阴或金用“嘛即结阴件11任何大，i衲肿蝴要遁到邻近的会阴结构（下6故道.下1/3阴道.肛门）.旦淋巴结阴性m任何大4种肿相有或没有肿塞要延到邻近的会阴结构（下14麻道.下的阴道.月IrJ）Eua股沟-股淋巴结转移阳性WA（i）l个淋巴结转移或（ii）1-2个淋巴怖称（5mm）InH（i）2个淋巴移（5mm）.或（ii）3个淋巴奈转移（5mm）BC淋巴结转移且扩散到淋巴结包膜外I
8、V肿僦浸润其他区域（上2/3域道.上2/3阴道）或远处器官A肿色位及下列任何一个部位：（i）上段瞅道和（或）阴道然膜.膀胱都膜.百场钻底.或固定F首盘.或（U）腹般沟-段淋巴结固定或星溃疮状RB任何远处转移包括盆腔淋巴结转移:浸润深段的测峡是从邻近景&浅臭皮乳头的皮肤-间质结合处至浸润的最深点（图2）BB2外阴癌浸润深度的测示意图3治疗外阴恶性肿瘤的主要病理学类型为鳞癌，以下推荐主要针对鳞癌（简称外阴癌），其他类型的外阴恶性肿瘤见标题5。外阴癌的治疗以手术治疗为主。随着对外阴癌生物学行为的认识，外阴癌的手术治疗模式发生了很大改变，对早期外阴癌推荐个体化手术治疗，而局部晚期（或）晚期外阴癌则推荐
9、手术+放疗+化疗的综合治疗。3.1 手术治疗手术前需明确病理学类型。肿瘤直径2cm的患者需明确浸润深度以确定是否行腹股沟淋巴结切除术。手术范围包括外阴肿瘤切除和腹股沟淋巴结切除，必要时切除增大的盆腔淋巴结。外阴肿瘤切除术式包括单纯部分外阴切除术、根治性部分外阴切除术和根治性全外阴切除术；腹股沟淋巴结切除术式包括腹股沟淋巴结根治性切除术（腹股沟淋巴结清扫术）、前哨淋巴结活检和淋巴结活检术。外阴和腹股沟分开的“三切口”术式已成为目前大多数医师采用的术式（图3）。3.2 放射治疗因外阴潮湿、皮肤黏膜对放射线的耐受较差、外阴肿瘤较大或已转移至淋巴结等因素，放射治疗难以得到满意的剂量分布，上述因素使外阴
10、癌难以接受达到根治性治疗效果的照射剂量。因此，外阴癌单纯放疗的效果较差，局部复发率高。对于局部晚期的外阴癌，放化疗联合手术的综合治疗可以降低超广泛手术的创伤和改善外阴癌患者的预后。因正常器官受量较高，目前不推荐使用外照射、三维适形放疗(3D-CRT),而主要采取适形调强放疗(IMRT)技术。没有化疗禁忌证的患者，推荐同期放化疗的治疗模式。3.2.3姑息性放疗复发、转移患者可以给予旨在减轻症状的姑息性放射治疗。针对复发转移病灶给予局部照射，照射剂量分割模式及总照射剂量根据治疗目的及周围危及器官耐受剂量确定。3.3 全身治疗目前尚无标准的全身治疗方案。常用化疗方案如下：同步放化疗：首选顺伯40mg
11、m2,静脉滴注，第1天，每周1次，不超过7次。其他方案：PF方案，顺柏100mgm2,静脉滴注，第1天；5-FU750-1000mgm2,静脉滴注，第14天，每4周重复，共23次。MF方案：丝裂霉素C10mgm2,静脉滴注，第1天；5-FU100Omg/(m224h),静脉持续滴注96h；放疗第1、4周给药。晚期或复发、转移性外阴癌全身治疗方案见表2。袭2晚期或复发移慢外阴第苜选其他推荐药物某些情况下使用伯紫杉奔卡帕帕K仔璃浪萦杉解厄洛普尼卡相+紫杉再修峰吉西他滨mw杉薛蚀伐珠单抗或卜昨景杉弗贝伐*单抗或其R生物类似物物类似物派姆单抗(IMB4i.PDLI阳性或MSrHAIMMR外阴酶二蛀治疗
12、)第武断抗(即3皿Ib)用FHPV利美的晚期或处以转移外阴密口罗侍尼或愚曲忤尼用于RNK基因融合用性团K12的,甘销或紫杉S?第芮.每周或3周王父。2IP(臂历酹的)方案：3周重红.可在此雎础IjJo用以伐珠单抗或其生物类假物7S15Omgkij3TC(紫杉用KKl)方案：*杉绿135775mgmjKKl(AUC)4-5.版3周玉震.可在此联础1加用贝俊珠小抗或比生物类故物7.575.0mgkg.I现i销+长春瑞浪：WJfflSOmgm1.第I天.长春25mgo.第1.8天.3ffft.M的吉西他修：WH150mgm2.第1人.吉西他演I(X)OmsZm.第1.8天.*3周复.*TMB-II：高肿突变负荷(tumormiMatcnbuicn-hgh)；PI)-I.I：Rlj4T,ffi11配体-I(programmeddcMhIigand-I)；MSI-H/dMMR：微卫良“慢彳遍定(matclltcns0bkty-h曲)/馅配修更缺脸(usmatchrepairdc6cct)
