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1、建设工程竣工验收消防自查验情况报告工程名称：XXXX建设项目工程消防查验日期:XXXX年XX月XX日建设单位（盖章）:XXXX设计研究院有限公司建设单位印章1、此报告由建设单位组织设计、监理、施工、消防专业分包及技术服务单位对工程消防设计及合同约定的各项内容进行全数查验后填写并加盖公章。填写前请仔细阅读中华人民共和国消防法、建设工程消防设计审查验收管理暂行规定（住建和城乡建设部令第51号）等法律法规规章及政策文件。2、各单位应如实填写各项内容，对所填内容的真实性负责，不得虚构、伪造或编造查验情况，否则将承担相应的法律后果。3、填写应使用钢笔和能够长期保存字迹的墨水或打印，字迹清晰，文面整洁，不
2、得涂改。4、表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人、项目负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5、表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容的“口”内画6、查验结论应明确是否合格，对不合格项应说明理由。7、应同步提交消防设施性能、系统功能联调联试检测报告。8、涉及建筑主体和承重结构变动的装修工程，建设单位应当在施工前委托原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案。一、工程基本情况工程名称工程地点联系人联系电话查验范围（工程概况）消防设计审查意见书编号施工许可证号/开工报告建设单位法定代表人项目负责人设计单位资质等级法定代表人项目负责人证书编号施工总包单位资
3、质等级法定代表人项目经理证书编号消防专业分包单位资质等级法定代表人项目经理证书编号监理单位资质等级法定代表人项目经理证书编号消防技术服务机构项目经理二、消防工程分项查验表1、消防工程资料分项查验表序号项目查验内容查验结论1消防工程完成情况完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容；2消防工程资料有完整的工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告）消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人
4、年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰序号项目查验内容查验结论I建筑类别建筑的规模、高度、使用性质符合要求；2总平面布置消防车道、登高场地、灭火救援窗施工完毕并符合要求；防火间距符合要求；3耐火等级各建筑构件的燃烧性能和耐火极限符合要求；4平面布置消防控制室、消防水泵房、人员密集场所、歌舞娱乐放映游艺场所、儿童活动场所设置位置和防火分隔符合要求；锅炉房、变压器室、配电室、柴油发电机房、集中瓶装液化石油气间等设备用房设置位置和防火分隔符合要求；5建筑防爆爆炸危险场所（部位）设置形式、建筑结构、设置位置、分隔措施符合要求；泄压口面积、位置、形式，泄压设施的设
5、置符合要求；6防火分区、防烟分区防火分区、防烟分区的设置形式符合要求；中庭、自动扶梯等上下连通开口部位的防火分隔措施符合要求；挡烟垂壁的设置符合要求；7建筑构造防火墙设置位置、墙体材料符合要求；防火分隔墙体设置类型符合要求；各类管井设置、管道设置符合要求；防火封堵符合要求；建筑幕墙防火构造符合要求；8安全疏散安全出口设置位置、数量、疏散宽度、疏散距离、疏散门开启方向、逃生门锁装置符合要求；疏散楼梯设置形式、位置、数量、宽度符合要求；前室设置形式、围护结构完整性、面积符合要求；疏散走道设置形式、围护结构完整性、宽度、距离符合要求；避难层（间）设置位置、形式、面积、消防设施设置符合要求；9消防电梯
6、消防电梯设置位置、数量、井底排水、手动控制、通讯设施、速度和载重、轿厢内装修材料符合要求；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰3、消防水源、消防电源分项查验表序号项目查验内容查验结论1消防水源天然水源水质、水量、消防车取水位置、取水设施、取水高度符合要求；正式消防水源已接通，市政供水管径、数量和供水能力符合要求，且供水能力符合设计要求；消防水池设置
7、位置、容量、水位显示符合要求；消防水箱设置位置、容量、补水措施、水位显示符合要求；2消防电源正式消防电源己接通，消防设备用电负荷等极、供电形式符合要求，且供电负荷满足设计要求；备用发电机规格、型号、功率、设置位置、燃料配备符合要求；应急启动发电机，启动时间、运行状况符合要求；EPS、UPS等配置及运行状况符合要求；消防皮术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人
8、年月日4、防火卷帘、防火门分项查验表序号项目查验内容查验结论I防火卷帘设置类型、位置、施工质量符合要求；测试手动、自动控制功能符合要求；铭牌、温控释放装置符合要求；2防火门（窗）设置类型、位置、施工质量、开启方向符合要求；常开防火门设置类型、功能符合要求；铭牌、身份证标识、闭门器、顺序器、盖缝板符合要求；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰5
9、、应急照明、疏散指示标志分项查验表序号项目查验内容查验结论1应急照明设置位置、数量、形式、铭牌、身份证标识符合要求；测试应急功能，切断主电源后利用备用电源正常工作；2疏散指示标志设置位置、数量、形式、铭牌、身份证标识符合要求；测试应急功能符合要求；消防?技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人年月日序号项目查验内容查验结论1室外消火栓设置位置、数量、形式、标
10、记，以及压力、流量符合要求；2水泵接合器设置位置、数量、标记符合要求；测试供水情况正常；3消防水泵规格、型号和数量符合要求；吸水方式、吸水、出水管及泄压阀、信号阀等的规格、型号符合要求；主、备电源切换以及主、备泵启动形式、故障切换功能符合要求；4系统组件安装报警阀组、减压阀、泄压阀、水流指示器、减压孔板、喷头、消防炮、室内消火栓、减压稳压设施等安装符合要求；5管网布置和管材配水管网布置、阀门安装符合要求；管网排水坡度及设施，管网支、吊架和防晃支架安装符合要求；管道材质、管径、接头、连接方式及防腐、防冻措施符合要求；6试压和冲洗管网压力试验、严密性试验、冲洗符合要求；施工记录（含隐蔽工程）符合要
11、求；7系统调试系统功能、模拟喷放试验等符合要求，系统己调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰7、气体灭火系统分项查验表序号项目查验内容查验结论1防护区保护对象设置位置、划分、用途、环境温度、通风及可燃物种类、防护区几何尺寸、开口面积、防护区围护结构耐压、耐火极限和门窗自行关闭情况等符合要求；入口处声光警报装置设置和安全标志、排气或泄压装置设
12、置、专用呼吸器具配备符合要求；2储存装置问设置位置、通道、应急照明设置、其他安全措施符合要求；3系统组件灭火剂储存装置、喷嘴、管网、驱动装置等系统组件安装、材质、耐压符合要求；4施工工艺灭火剂输送管道的吹扫、强度试验、严密性试验等符合要求；施工记录符合要求；5系统调试启动形式、系统功能、模拟喷放试验等符合要求，系统已调试开通；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设
13、单位项目负责人年月日8、泡沫系统分项查验表一序号项目查验内容查验结论1泡沫灭火系统防护区保护对象的设置位置、性质、环境温度、系统选型符合要求；2系统组件泡沫泵、泡沫储罐、泡沫比例混合器、泡沫发生装置、消防炮等系统组件安装、材质符合要求；3系统调试系统功能符合要求，己调试开通；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论:参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰9、火灾自动报警系统分项查验表序号项目查验内容查验结论1
