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1、建设工程工程平安文明施工措施自查表工程概况工程名称工程地址工程造价建筑面积层次地上地下方案开工日期方案竣工日期建设单位法定代表人工程负责人经办人监理单位法定代表人工程总监JF妙质资质等级施工单位法定代表人工程经理资质等级类别措施审查资料内容自查情况建设单位资料工程管理人员名册向建设单位和监理单位要的资料工程工程施工过程中的平安分析报告设计单位对平安施工提出的要求和建议本工程危险性较大的分局部项工程清单和平安管理措施施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用支付方案及拨付证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、播送电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证
2、明监理单位资料资质证书总监理工程师资格证书及委任书专业平安监理人员配备情况以及本工程平安监理人员名册本工程危险性较大的分局部项工程平安管理制度监理单位对本工程施工组织设计中的平安生产技术措施及专项施工方案，经由总监理工程师审查签字后的审批单平安生产监理规划及实施细那么施工单位资料安全生产责任制度和安全生资质证书及平安生产许可证各部门及人员平安生产责任制平安管理组织机构工程经理、平安管理人员配备情况及资格证书、平安考核培训证特种作业人员名单及证件本工程危险性较大的分局部项工程平安管理制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和平安事故应急救援预案平安生产资金保障和平安防护、文明施工措施费用使用登记
3、制度平安生产教育培训制度；平安奖罚制度平安生产检查及隐患整改制度；平安技术交底制度j:保证体系平安生产事故报告、调查及处理制度施工组织设计和专项平安技术方案审批制度特种设备平安管理规定：设置平安警示标志的管理规定消防平安管理规定的施工单位资料危险性较大的分部分项工程专项施工方案桩基施工基坑支护及土方开挖临时用电塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、使用、撤除模板支撑脚手架起重吊装工程建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采用新技术、新工艺、新材料，可能
4、影响建设工程质量平安，已经行政许可，尚无技术标准的施工组专论的项工案需织家证专施方开挖深度超过5m（含）或周边地质环境复查的深基坑工程高大模板工程非常规或超重、超高的起重吊装工程附着式整体和分片提升脚手架及滑模搭设高度50m及以上的落地脚手架；架体高度20m及以上的悬挑脚手架施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋撤除爆破和其他土石大爆破工程建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到平安距离的城市主要通道在工作半径范围内通过的现场自查明工以施施工现场开工条件及文明施工措施审查情况安护施工现场各项平安施工措施与工程施工特点结合情况施工现场平安防护情况建设单位意见：总监理工程师意见：施工单位意见：（盖章）（盖章）（盖章）工程负责人：总监：工程经理：年月曰年月曰年月日
