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1、建设工程消防验收备案表编号：（）工程名称：填写规J许可正t的建地址（印章）申请日期：年月日建设单位城写建设单位工商营业执照上的名称联系人以营业执照为准联系电话能时刻联系到联系人的电话工程地址填写规划许可证上的工程名称类别新建口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m?）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位域写建设单位工商营业执照上的名称资质证书为准营业执照为准设计单位域写设计单位工商营业执照上的名称资质证书为准营业执照为准施工单位填写施工单位工商营业执照上的名称费质证书为准营业执照为准监理单位域
2、写监理单位工商营业执照上的名称资质证书为准营业执照为准技术服务机构实写技术服务单位工商营业执照上的名称费质证书为准营业执照为准建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称结构类型：使用性质耐火等级层数高度（m）长度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具装饰织物口其他装修面积（11）2）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料（背面有正文）施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防
3、查验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日二、符合消防工程技术标准的设计文件实施情况设计单位（印章）：项目负责人签名：年月日三、工程监理情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月四、工程施工情况消防施工专业分包单位（印章）：57-施工总承包单位（印章）：项目负责人签名：项目经理签名：年月日年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月备注：填表说明1 .填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读中华人民共和国建筑法中华人民共和国消防法及建设工程质量管理条例建设工程消防设计审查验收管理暂行
4、规定等有关规定。2 .填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。3 .填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。4 .填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。5 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划。表格或文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画6 .如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。7 .“施工过程中消防设施检测情况”一栏所填内容包括：建设工程实
5、施过程中，建设单位从施工前期委托消防技术服务机构全程参与施工管理及过程把控、制定过程验收表格、指导整个消防系统安装调试过程，保障消防工程的质量、进度及过程资料完整性的情况。8 .“建设工程竣工验收消防查验情况及意见”中“五、消防设施性能、系统功能联调联试情况”一栏所填内容包括：建设工程竣工后，建设单位委托消防技术服务机构进行消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测的情况。9 .建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。10 .“备注”一栏所填内容可包括：（1）单体建筑各层涉及不同的使用
6、性质，应逐一填写各层使用功能。（2）工程是否跨行政区域等相关情况；（3）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（4）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（5）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（6）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（7）如涉及多次办理建筑工程施工许可、批准开工报告的，应逐一填写文件编号；（8）其他相关情况。IL实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工程，消防验收意见由地方人民政府指定的部门统一出具。
