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1、学校饮水卫生管理自查表学校名称：负责人签名：地址：联系电话：学校基本情况法定代表人（负责人）：学生总数其中:男生口门口口门口女生住宿学生数口门口口口口教职员工数口口口口口所在区域：1城区口2镇区口3乡村口学校类别：1小学口2初级中学（包括九年一贯制学校）口3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）口4普通高校口5教学点口办学性质：1公办口2民办口3其他口供水方式：1.市政供水口2.二次供水口3.自建设施集中式供水口4.分散式供水口（可多选）饮水类别：1.管道分质直饮水口2.净水器口3桶装水饮水机口4.开水设备保温桶口5.其他口（可多选）检查项目自查内容自查情况备注供水能力满足师生在
2、校期间每人每日2000mL的需求是口否口管理制度配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理是口否口管理人员名单：联系方式：有健全的学校饮水卫生管理制度是口否口人员卫生直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录是口否口人员名单：健康合格证有效期：培训时间：索证管理索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件是口否口使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）是口否口卫生管理档案建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录水质检
3、测报告等台账资料）是口否口档案管理人员名单：联系方式：管道分质直饮水持有效集中式供水单位卫生许可证是口否口卫生许可证号：发证日期：设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品名称、型号：卫生许可批件号：产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是口否口净水流量：额定总净水量：工作压力：产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是口否口产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是口否口滤芯类型：卫生许可批件号：是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是口否口最近一次更换水处理材料名称：时
4、间：更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是口否口水处理材料名称：卫生许可批件号：设备及管道是否定期清洗消毒是口否口最近一次清洗消毒时间：制水间是否符合相应的卫生要求是口否口直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是口否口水质是否定期检验是口否口最近一次水质检测时间是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是口否口检验机构名称：CMA证书编号：净水器出水水嘴数量应当符合中小学校设计规范（GB50099）的要求是口否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品名称、型号：卫生许可批件号：产品技术参数信息（净水流量、额定总
5、净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是口否口净水流量：额定总净水量：工作压力：净水器产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是否口产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是否口是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是否口最近一次更换水处理材料名称：时间：更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是否口水处理材料名称：卫生许可批件号：设备及管道是否定期清洗消毒是否口最近一次清洗消毒时间：直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是否水质是否定期检验是否口最近一次水质检测时间是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是口否口检验机构名称：CMA证书号：检测报告编号：桶装水饮
6、水机有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求是否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是否口产品名称、型号：卫生许可批件号：产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是口否口按要求查验桶装水生产企业许可证出厂检验报告是否口生产企业许可证号：饮水机避免光照，并保持环境清洁是否口桶装水饮水机定期清洗消毒是口否口消毒频率：最近一次清洗消毒时间：饮用水突发事件发生及处置制度有学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案是否口报告与处置近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生是否口发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告是口否口突发事件填否的，此项可不填发生突发事件时依照预案进行有效处置是否口检查人：检查时间：年月日
