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1、学校饮水卫生管理监督检查表学校名称：法定代表人：地址:饮用水管理部门：联系人：联系方法:类别子类别检查内容检查结果（对应空格、是或否处打J）备注基本情况学校类别1、小学口2、初级中学（包括九年制学校）口3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）口4、中等专业学校（包括中等职业技术学校）口5、高等院校口所在区域1、城区口2、镇区口3、乡村口办学性质1、公办口2、民办口3、其他口原水来源1、市政供水口2、二次供水口3、自建设施集中式供水口4、分散式供水口（可多选）饮水类型I、管道分质直饮水口2、净水器口3、桶装水饮水机口4、开水设备保温桶口5、其他口（可多选）供水能力满足师生在校期间每人
2、每日2000mL的需求是口否口总体要求管理制度配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理是口否口有健全的学校饮水卫生管理制度是口否口人员卫生直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录是口否口索证管理索取所使用的饮水机、净水器管材管件等涉水产品卫生许可批件是口否口使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）是口否口卫生管理档案建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料）是口否口卫生要求管道分质宜饮水持有效集中式供水
3、单位卫生许可证是口否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是口否口产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是口否口是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是口否口更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是口否口设备及管道是否定期清洗消毒是口否口12类别子类别检查内容检查结果（对应空格、是或否处打J）备注卫生要求管道分质直饮水制水间是否符合相应的卫生要求是口否口直饮水饮水处是否符合相
4、应的卫生要求是口否口水质是否定期检验是口否口是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是口否口净水器出水水嘴数量应当符合中小学校设计规范（GB50099）的要求是口否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是口否口产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致是口否口是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料是口否口更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件是口否口设备及管道是否定期清洗消
5、毒是口否口直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求是口否口水质是否定期检验是口否口是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告是口否口桶装水饮水机有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求是口否口设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致是口否口产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内是口否口按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告是口否口饮水机避免光照，并保持环境清洁是口否口桶装水饮水机定期清洗消毒是口否口饮用水突发事件发生及处置制度有学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案是口否口报告与处置近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生是口否口发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告是口否口突发事件填否的，此项可不填发生突发事件时依照预案进行有效处置是口否口陪同人签名：卫生监督员签名:检查日期：年月日
